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È importante conoscere alcuni principi di farmacocinetica relativi al periodo dell’allattamento e sapere dove trovare informazioni aggiornate sui farmaci da prescrivere alle madri che allattano. Una consulenza corretta può anche evitare che la madre interrompa inutilmente l’allattamento durante una terapia farmacologica.
Il passaggio nel latte dei farmaci assunti dalla madre è un processo di diffusione passiva. Quanto maggiore è la concentrazione di farmaco libero nel plasma, tanto più alta è la concentrazione nel latte materno.
Nei primi giorni dopo la nascita l’epitelio dei dotti galattofori è particolarmente poroso e aperto alla diffusione. Ciò permette un facile trasferimento nel latte non solo alle proteine materne, alle immunoglobuline e ai lipidi, ma anche ai farmaci. In questo periodo il rapporto farmaco libero nel plasma materno e nel latte è spesso 1 ÷ 1.
Va quindi prestata particolare attenzione alla prescrizione di farmaci nei primi giorni dopo la nascita.
Dose relativa del lattante (RID, Relative Infant Dose)
Descrive il rapporto tra la dose a cui è esposto il lattante e quella assunta dalla madre. Per stabilire la RID è necessario conoscere la concentrazione del farmaco nel latte materno, preferibilmente con diverse posologie.
La RID è calcolata dividendo l'esposizione quotidiana di un farmaco specifico del lattante (mg/kg) per l'assunzione quotidiana da parte della madre (mg/kg).
Per esempio, la RID dell’aspirina è 3-11%, dell’amiodarone 10-40%, dell’amoxicillina 1%, del fluconazolo 15-20% e dell’ibuprofene 0,5%.
Informazioni aggiornate sull’uso durante l’allattamento di oltre 1500 farmaci si possono trovare in LactMed, il Drugs and Lactation Database della National Library of Medicine.
Se disponibili, in LactMed sono indicati i livelli di tali sostanze nel latte materno e nel sangue del lattante e i possibili effetti negativi sul lattante stesso (➡ Database LactMed).
Antiasmatici
La terapia dell’asma durante l’allattamento non cambia rispetto ad altri periodi. L’assorbimento dei farmaci inalatori è ridotto.
Come broncodilatatori possono essere utilizzati il salbutamolo o il salmeterolo. La budesonide è un farmaco ben studiato e può essere usato durante l’allattamento.
Il prednisone orale per periodi brevi può essere usato senza interrompere l’allattamento.
Antidepressivi
Se c'è un'indicazione alla terapia farmacologica, possono essere utilizzate la sertralina (prima scelta) o la paroxetina, data la bassa escrezione nel latte materno (RID ~2% per entrambe) e pochi effetti collaterali segnalati nei lattanti.
Benzodiazepine
Lorazepam, temazepam e oxazepam sono compatibili con l'allattamento.
Per quanto riguarda il midazolam, l'allattamento va sospeso nelle prime 4 ore dopo la somministrazione.
Il diazepam causa sedazione nel neonato: se usato con dosi ripetute viene escreto nel latte materno e si accumula, insieme al suo metabolita attivo (nordiazepam), nel siero dei lattanti. È opportuno utilizzare benzodiazepine a emivita più breve.
Analgesici
Il paracetamolo e l'ibuprofene sono i farmaci di prima scelta nel trattamento del dolore durante l'allattamento (➡ Analgesici in allattamento).
Ci sono pochissime segnalazioni di effetti avversi nei lattanti a dosi normali. La RID è <1% per l'ibuprofene e circa il 4% per il paracetamolo.
Il trattamento continuo con acido acetilsalicilico a dosi analgesiche non è raccomandato a causa di una RID relativamente alta (~10%). Sono stati osservati effetti avversi come emolisi e trombocitopenia.
Gli oppioidi (morfina, codeina, ossicodone, tramadolo e fentanil) potrebbero essere usati a breve termine (2-3 giorni) per la terapia del dolore medio-grave. Sono tuttavia farmaci che possono dare tossicità nel lattante, come letargia e depressione respiratoria.
Malattie della tiroide
La levotiroxina può essere usata come trattamento dell'ipotiroidismo seguendo le normali linee guida per le donne non in allattamento. Solo una quantità molto limitata di levotiroxina viene escreta nel latte materno. Non sono stati descritti effetti avversi nei lattanti.
Anche il metimazolo può essere usato come terapia dell'ipertiroidismo durante l'allattamento.
Contraccettivi ormonali
Soprattutto gli estrogeni, ma anche i progestinici, possono ridurre la produzione di latte.
I contraccettivi solo progestinici sono di prima scelta durante l'allattamento.
Se questo gruppo di contraccettivi non è tollerato, possono essere usati gli estroprogestinici a basso dosaggio quando l'allattamento è ben avviato dopo 6-8 settimane.
I dispositivi intrauterini che rilasciano rame o ormoni sono compatibili con l’allattamento.
Può essere usata anche la contraccezione di emergenza con levonorgestrel, ma l'allattamento non è raccomandato nelle 8 ore successive all'assunzione.
Antibiotici
La maggior parte degli antibiotici ha una RID inferiore all'1%.
Gli antibiotici, tuttavia, causano spesso reazioni avverse nei lattanti. In uno studio, il 19% dei lattanti ha avuto effetti avversi, soprattutto gastroenterici come diarrea.
I betalattamici (penicillina, amoxicillina) possono essere utilizzati durante l’allattamento.
In caso di allergia alle penicilline è utilizzabile un macrolide, tenendo presente che questa classe di antibiotici è associata a un maggior rischio di stenosi ipertrofica del piloro nel neonato.
L’uso dei macrolidi da parte della madre andrebbe evitato nelle prime settimane di allattamento.
Per le infezioni delle vie urinarie, come prima scelta è consigliato il pivmecillinam (Xsysto°) alle dosi usuali.
Trimetoprim o nitrofurantoina sono farmaci di seconda scelta per i quali è necessaria cautela. La nitrofurantoina può causare emolisi nei neonati molto piccoli: le dosi nel latte sono basse e può essere usata se indispensabile quando il neonato ha qualche mese.
I fluorochinolonici non vengono usati nei neonati a causa dei possibili effetti avversi sulle articolazioni in via di sviluppo. Studi più recenti indicano pochi rischi. Il calcio nel latte dovrebbe impedire l'assorbimento delle piccole quantità di fluorochinolonici presenti, ma non esistono dati sufficienti per dimostrare o confutare questa affermazione.
Evitare l'allattamento per 4-6 ore dopo l’assunzione di levofloxacina dovrebbe diminuire l'esposizione del lattante.
Tra le cefalosporine, è utilizzabile la cefalexina (Ceporex°).
Le tetracicline vanno usate solo se il trattamento è indispensabile e non esistono alternative. Possono causare una colorazione irreversibile dello smalto dentario del lattante e alterare la crescita ossea.
Durante le terapie antibiotiche i genitori vanno istruiti a prestare attenzione a eruzioni cutanee, diarrea ed eventualmente candidiasi (eruzione da pannolino) nei lattanti.
L'uso del metronidazolo topico e vaginale durante l’allattamento è accettabile.
Antimicotici
Come terapia topica delle micosi si possono usare miconazolo o clotrimazolo, sia per via vaginale che locale.
Per le candidiasi mammarie e dei capezzoli, la nistatina topica sul capezzolo è la prima scelta. Vanno trattati anche i lattanti per evitare le reinfezioni.
Se è necessario un trattamento sistemico, il fluconazolo è il farmaco più studiato. Nonostante la RID (~18%), l'esposizione è solo di circa un quinto di quella che sarebbe la dose terapeutica per il lattante.
Dopo una singola dose di 150 mg si può continuare l'allattamento. Il trattamento ad alte dosi o a lungo termine non è invece raccomandato.
Antistaminici
Gli antistaminici sono escreti nel latte materno.
Se è indispensabile una terapia sistemica per un’allergia dovrebbe essere scelto un antistaminico non sedativo di seconda generazione.
La loratadina, con una RID <1%, è quella di prima scelta.
Il trattamento topico con budesonide spray nasale o levocabastina nasale o gocce oculari (Levoreact°) è accettabile in quanto l'assorbimento sistemico materno è limitato.
Per l’uso degli antistaminici per la cinetosi, in generale non raccomandato, i dati durante l’allattamento sono molto limitati.
Drugs during lactation
Adverse Drug Reaction Bulletin August 2020 No. 323
Safety of infant exposure to antidepressants and benzodiazepines through breastfeeding
UpToDate - topic last updated: Oct 08, 2020
Drugs in lactation
J Obstet Gynaecol Res. 2019 Mar;45(3):522-531
Il passaggio nel latte dei farmaci assunti dalla madre è un processo di diffusione passiva. Quanto maggiore è la concentrazione di farmaco libero nel plasma, tanto più alta è la concentrazione nel latte materno.
Nei primi giorni dopo la nascita l’epitelio dei dotti galattofori è particolarmente poroso e aperto alla diffusione. Ciò permette un facile trasferimento nel latte non solo alle proteine materne, alle immunoglobuline e ai lipidi, ma anche ai farmaci. In questo periodo il rapporto farmaco libero nel plasma materno e nel latte è spesso 1 ÷ 1.
Va quindi prestata particolare attenzione alla prescrizione di farmaci nei primi giorni dopo la nascita.
Dose relativa del lattante (RID, Relative Infant Dose)
Descrive il rapporto tra la dose a cui è esposto il lattante e quella assunta dalla madre. Per stabilire la RID è necessario conoscere la concentrazione del farmaco nel latte materno, preferibilmente con diverse posologie.
La RID è calcolata dividendo l'esposizione quotidiana di un farmaco specifico del lattante (mg/kg) per l'assunzione quotidiana da parte della madre (mg/kg).
Per esempio, la RID dell’aspirina è 3-11%, dell’amiodarone 10-40%, dell’amoxicillina 1%, del fluconazolo 15-20% e dell’ibuprofene 0,5%.
Informazioni aggiornate sull’uso durante l’allattamento di oltre 1500 farmaci si possono trovare in LactMed, il Drugs and Lactation Database della National Library of Medicine.
Se disponibili, in LactMed sono indicati i livelli di tali sostanze nel latte materno e nel sangue del lattante e i possibili effetti negativi sul lattante stesso (➡ Database LactMed).
Antiasmatici
La terapia dell’asma durante l’allattamento non cambia rispetto ad altri periodi. L’assorbimento dei farmaci inalatori è ridotto.
Come broncodilatatori possono essere utilizzati il salbutamolo o il salmeterolo. La budesonide è un farmaco ben studiato e può essere usato durante l’allattamento.
Il prednisone orale per periodi brevi può essere usato senza interrompere l’allattamento.
Antidepressivi
Se c'è un'indicazione alla terapia farmacologica, possono essere utilizzate la sertralina (prima scelta) o la paroxetina, data la bassa escrezione nel latte materno (RID ~2% per entrambe) e pochi effetti collaterali segnalati nei lattanti.
Benzodiazepine
Lorazepam, temazepam e oxazepam sono compatibili con l'allattamento.
Per quanto riguarda il midazolam, l'allattamento va sospeso nelle prime 4 ore dopo la somministrazione.
Il diazepam causa sedazione nel neonato: se usato con dosi ripetute viene escreto nel latte materno e si accumula, insieme al suo metabolita attivo (nordiazepam), nel siero dei lattanti. È opportuno utilizzare benzodiazepine a emivita più breve.
Analgesici
Il paracetamolo e l'ibuprofene sono i farmaci di prima scelta nel trattamento del dolore durante l'allattamento (➡ Analgesici in allattamento).
Ci sono pochissime segnalazioni di effetti avversi nei lattanti a dosi normali. La RID è <1% per l'ibuprofene e circa il 4% per il paracetamolo.
Il trattamento continuo con acido acetilsalicilico a dosi analgesiche non è raccomandato a causa di una RID relativamente alta (~10%). Sono stati osservati effetti avversi come emolisi e trombocitopenia.
Gli oppioidi (morfina, codeina, ossicodone, tramadolo e fentanil) potrebbero essere usati a breve termine (2-3 giorni) per la terapia del dolore medio-grave. Sono tuttavia farmaci che possono dare tossicità nel lattante, come letargia e depressione respiratoria.
Malattie della tiroide
La levotiroxina può essere usata come trattamento dell'ipotiroidismo seguendo le normali linee guida per le donne non in allattamento. Solo una quantità molto limitata di levotiroxina viene escreta nel latte materno. Non sono stati descritti effetti avversi nei lattanti.
Anche il metimazolo può essere usato come terapia dell'ipertiroidismo durante l'allattamento.
Contraccettivi ormonali
Soprattutto gli estrogeni, ma anche i progestinici, possono ridurre la produzione di latte.
I contraccettivi solo progestinici sono di prima scelta durante l'allattamento.
Se questo gruppo di contraccettivi non è tollerato, possono essere usati gli estroprogestinici a basso dosaggio quando l'allattamento è ben avviato dopo 6-8 settimane.
I dispositivi intrauterini che rilasciano rame o ormoni sono compatibili con l’allattamento.
Può essere usata anche la contraccezione di emergenza con levonorgestrel, ma l'allattamento non è raccomandato nelle 8 ore successive all'assunzione.
Antibiotici
La maggior parte degli antibiotici ha una RID inferiore all'1%.
Gli antibiotici, tuttavia, causano spesso reazioni avverse nei lattanti. In uno studio, il 19% dei lattanti ha avuto effetti avversi, soprattutto gastroenterici come diarrea.
I betalattamici (penicillina, amoxicillina) possono essere utilizzati durante l’allattamento.
In caso di allergia alle penicilline è utilizzabile un macrolide, tenendo presente che questa classe di antibiotici è associata a un maggior rischio di stenosi ipertrofica del piloro nel neonato.
L’uso dei macrolidi da parte della madre andrebbe evitato nelle prime settimane di allattamento.
Per le infezioni delle vie urinarie, come prima scelta è consigliato il pivmecillinam (Xsysto°) alle dosi usuali.
Trimetoprim o nitrofurantoina sono farmaci di seconda scelta per i quali è necessaria cautela. La nitrofurantoina può causare emolisi nei neonati molto piccoli: le dosi nel latte sono basse e può essere usata se indispensabile quando il neonato ha qualche mese.
I fluorochinolonici non vengono usati nei neonati a causa dei possibili effetti avversi sulle articolazioni in via di sviluppo. Studi più recenti indicano pochi rischi. Il calcio nel latte dovrebbe impedire l'assorbimento delle piccole quantità di fluorochinolonici presenti, ma non esistono dati sufficienti per dimostrare o confutare questa affermazione.
Evitare l'allattamento per 4-6 ore dopo l’assunzione di levofloxacina dovrebbe diminuire l'esposizione del lattante.
Tra le cefalosporine, è utilizzabile la cefalexina (Ceporex°).
Le tetracicline vanno usate solo se il trattamento è indispensabile e non esistono alternative. Possono causare una colorazione irreversibile dello smalto dentario del lattante e alterare la crescita ossea.
Durante le terapie antibiotiche i genitori vanno istruiti a prestare attenzione a eruzioni cutanee, diarrea ed eventualmente candidiasi (eruzione da pannolino) nei lattanti.
L'uso del metronidazolo topico e vaginale durante l’allattamento è accettabile.
Antimicotici
Come terapia topica delle micosi si possono usare miconazolo o clotrimazolo, sia per via vaginale che locale.
Per le candidiasi mammarie e dei capezzoli, la nistatina topica sul capezzolo è la prima scelta. Vanno trattati anche i lattanti per evitare le reinfezioni.
Se è necessario un trattamento sistemico, il fluconazolo è il farmaco più studiato. Nonostante la RID (~18%), l'esposizione è solo di circa un quinto di quella che sarebbe la dose terapeutica per il lattante.
Dopo una singola dose di 150 mg si può continuare l'allattamento. Il trattamento ad alte dosi o a lungo termine non è invece raccomandato.
Antistaminici
Gli antistaminici sono escreti nel latte materno.
Se è indispensabile una terapia sistemica per un’allergia dovrebbe essere scelto un antistaminico non sedativo di seconda generazione.
La loratadina, con una RID <1%, è quella di prima scelta.
Il trattamento topico con budesonide spray nasale o levocabastina nasale o gocce oculari (Levoreact°) è accettabile in quanto l'assorbimento sistemico materno è limitato.
Per l’uso degli antistaminici per la cinetosi, in generale non raccomandato, i dati durante l’allattamento sono molto limitati.
Drugs during lactation
Adverse Drug Reaction Bulletin August 2020 No. 323
Safety of infant exposure to antidepressants and benzodiazepines through breastfeeding
UpToDate - topic last updated: Oct 08, 2020
Drugs in lactation
J Obstet Gynaecol Res. 2019 Mar;45(3):522-531
Macrolidi e stenosi del piloro
Focus Farmacovigilanza 2013;81(3):4
Gilberto Lacchia - Pubblicato 19/07/2021 - Aggiornato 19/07/2021
Focus Farmacovigilanza 2013;81(3):4
Gilberto Lacchia - Pubblicato 19/07/2021 - Aggiornato 19/07/2021
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