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Le vampate di calore sono i sintomi più comuni della menopausa: colpiscono più del 50% delle donne, possono persistere per diversi anni e per alcune donne possono interferire con le attività o il sonno in misura tale da richiedere un trattamento. Oltre alla terapia ormonale sostitutiva esistono diverse opzioni non ormonali su cui il MMG potrebbe essere interpellato dalle proprie pazienti.
I sintomi vasomotori sono tra i sintomi della menopausa per i quali più spesso le donne chiedono consigli al medico di famiglia.
La maggior parte delle opzioni di terapia non ormonale si concentrano sulla riduzione della gravità, della durata e della frequenza delle vampate di calore e delle sudorazioni notturne.
Intervenire su questi sintomi può avere un effetto positivo sul sonno e quindi sulla sfera cognitiva, l'irritabilità e il tono dell'umore.
Le terapie diverse dagli estrogeni, per semplicità, sono definite “non ormonali” anche se alcune, come gli isoflavoni vegetali, hanno una debole attività estrogenica e antiestrogenica.
Le terapie non ormonali per le vampate di calore comprendono:
I sintomi vasomotori sono tra i sintomi della menopausa per i quali più spesso le donne chiedono consigli al medico di famiglia.
La maggior parte delle opzioni di terapia non ormonale si concentrano sulla riduzione della gravità, della durata e della frequenza delle vampate di calore e delle sudorazioni notturne.
Intervenire su questi sintomi può avere un effetto positivo sul sonno e quindi sulla sfera cognitiva, l'irritabilità e il tono dell'umore.
Le terapie diverse dagli estrogeni, per semplicità, sono definite “non ormonali” anche se alcune, come gli isoflavoni vegetali, hanno una debole attività estrogenica e antiestrogenica.
Le terapie non ormonali per le vampate di calore comprendono:
- misure sullo stile di vita,
- terapia cognitivo-comportamentale (CBT)
- misure dietetiche e integratori
- terapia farmacologica (antidepressivi SSRI o SNRI, gabaergici, clonidina, ossibutinina)
Stile di vita
Evitare i fattori scatenanti (cibi piccanti, alcolici, caffeina, ambienti caldi), smettere di fumare, aumentare l’attività fisica.
Indossare abiti leggeri e dormire in un ambiente poco riscaldato.
L'esercizio fisico è utile in generale, anche per contrastare l’aumento di peso post-menopausale, ma le evidenze che sia utile per gestione dei sintomi sono limitate.
In alcune donne l’ipnosi, lo yoga e l’agopuntura sembrano ridurre la frequenza di vampate È difficile stabilirne l’efficacia al di là dell’effetto placebo.
Psicoterapia
La terapia cognitivo-comportamentale è indicata soprattutto per l’insonnia, l’ansia e la riduzione del tono dell’umore.
Dieta e integratori
Non è dimostrato che una dieta specifica sia utile per i sintomi della menopausa, a parte l'evitare i possibili fattori scatenanti delle vampate.
I fitoestrogeni (isoflavoni, cumestani o lignani) hanno proprietà estrogeniche e antiestrogeniche.
Sono comunemente consigliati e pubblicizzati estratti a base di cimicifuga (C. racemosa), derivati della soia e l'estratto di trifoglio rosso.
Una revisione Cochrane sulla cimicifuga non ha trovato dimostrazioni a favore del suo uso. Gli integratori a base di cimicifuga, inoltre, in alcuni casi possono causare epatopatie gravi, reazioni allergiche e disturbi digestivi.
Alcuni integratori quali quelli a base di cimicifuga, estratto di trifoglio rosso e derivati della soia dovrebbero essere evitati nelle donne con storia di neoplasie mammarie, a causa dei loro potenziali effetti estrogenici.
Diversi studi di discreta qualità hanno confrontato gli isoflavoni del trifoglio rosso e della soia tra di loro e verso placebo. In generale questi studi non supportano l’uso di quelli del trifoglio rosso e hanno risultati contraddittori per quelli della soia. Sono tuttavia studi difficili da confrontare, date le differenze di componenti e dosaggi.
La valeriana è stata valutata in un piccolo studio di confronto con placebo, su una sessantina di donne seguite per 2 mesi. Le donne del gruppo di trattamento riferivano una riduzione statisticamente significativa del numero di vampate.
La valeriana non espone a effetti avversi noti, purché sia assunta sotto forma di estratti acquosi o alcolici a titolo inferiore al 30%.
Farmaci
L'interpretazione dell'efficacia dei vari farmaci valutati negli studi clinici è confusa dall'effetto placebo, che può ridurre le vampate di calore di circa il 20-50%. Le donne con maggiori livelli di ansia hanno maggiori probabilità di rispondere al placebo.
Inoltre, il follow up negli studi clinici è spesso breve e variabile e la percentuale di partecipanti perse al follow up è spesso elevata nei gruppi placebo. Tutto ciò rende problematica l’interpretazione dei risultati.
Antidepressivi - L’efficacia degli SSRI e SNRI (venlafaxina) è stata dimostrata in studi controllati con placebo e sono tra i farmaci più efficaci nel controllare i sintomi vasomotori in alcune donne, sebbene questa indicazione non sia autorizzata in Italia.
Alcuni autori suggeriscono la paroxetina a basso dosaggio (7,5 mg/d) come prima scelta tra gli SSRI/SNRI. Negli studi è risultata efficace anche a un dosaggio superiore, ma con maggiori effetti avversi (cefalea, nausea, insonnia, sonnolenza).
La paroxetina è l'unico farmaco approvato dalla FDA (non dall'EMA) per il trattamento delle vampate di calore.
Esistono studi anche con la venlafaxina (37,5 / 75 /150 mg/d) con buoni risultati sulla riduzione delle vampate di calore, mentre uno studio con la fluoxetina (20 mg/d) e un altro con il citalopram (30 mg/d) non hanno dimostrato differenze rispetto al placebo.
Alle donne va spiegato che l’effetto è del tutto indipendente dall’effetto antidepressivo.
Gli antidepressivi SSRI/SNRI inibiscono il citocromo CYP2D6 e interagiscono con il tamoxifene. Si sconsiglia quindi il loro uso nelle donne con storia di neoplasia mammaria in trattamento con tamoxifene.
Gli SSRI, invece, non interferiscono con il metabolismo degli inibitori delle aromatasi e possono quindi essere usati nelle donne in terapia adiuvante con questi farmaci.
Farmaci gabaergici - Si è osservato che gabapentin e pregabalin possono ridurre i sintomi vasomotori (uso off-label).
Il gabapentin alla dose di 900 mg/d (300 mg x 3) ha dimostrato di essere più efficace del placebo in un certo numero di studi.
Nelle donne in cui le vampate si verificano principalmente di notte, una singola dose di gabapentin al momento di coricarsi può attenuare le vampate che svegliano dal sonno. Molte donne osservano che, in caso di risveglio, si riaddormentano più facilmente di quanto non facessero prima del trattamento.
È necessario individualizzare la posologia, a causa della diversa sensibilità al farmaco. Si consiglia di iniziare con 100 mg un'ora prima di coricarsi e di aumentare di 100 mg ogni tre notti fino ad avere un effetto positivo sulle vampate, effetti avversi o fino a un massimo di 900 mg.
È stato utilizzato anche il pregabalin a 300 mg. È tuttavia consigliabile il gabapentin, essendo stato molto più studiato in questo contesto (oltre a essere più economico).
Clonidina - È un alfa2-agonista ad azione centrale. È risultata modestamente più efficace del placebo in una meta-analisi di 10 studi. Nel Regno Unito (ma non in Italia) è l'unico farmaco non ormonale autorizzato per il trattamento dei sintomi vasomotori.
La dose iniziale è di 50 mcg due volte al giorno, da aumentare, se necessario, fino a 75 mcg due volte al giorno.
Essendo un antipertensivo, può avere ipotensione tra gli effetti avversi. È utilizzata anche nella profilassi dell'emicrania, e potrebbe essere una possibilità in donne ipertese con emicrania.
La clonidina, tuttavia, non è usata molto frequentemente, dato il suo profilo di effetti collaterali (secchezza delle fauci, vertigini, ipotensione, stipsi, sedazione).
Le formulazioni transdermiche potrebbero essere migliori di quelle orali grazie alla stabilità dei livelli plasmatici. Si consiglia di iniziare con il cerotto TTS-1, aumentando a TTS-2 se necessario.
Ossibutinina - È un anticolinergico usato principalmente per la vescica iperattiva. È risultato più efficace del placebo per alleviare le vampate di calore in uno studio osservazionale, uno studio randomizzato e un rapporto preliminare di un secondo studio clinico.
La dose giornaliera ottimale sembra essere da 5 a 10 mg. La secchezza delle fauci è un effetto avverso che si osserva nel 30-50% dei casi.
In generale queste terapie farmacologiche non dovrebbero essere offerte di routine come prima scelta, ma solo dopo aver valutato l’effetto di altre misure non farmacologiche e discusso il rapporto rischio-beneficio.
La risposta al trattamento farmacologico si può osservare in tempi relativamente brevi; una tentativo terapeutico di 4 settimane è appropriato.
Menopausal hot flashes
UpToDate - Topic last updated: Apr 27, 2020
Non-hormonal treatments of menopausal symptoms
InnovAiT, 2019, Vol. 12(12), 703–705
Bouffées de chaleur de la ménopause
La revue Prescrire 2019 jui;39(428):434-440.
Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis.
JAMA. 2006 May 3;295(17):2057-71
Gilberto Lacchia - Pubblicato 17/07/2021 - Aggiornato 17/07/2021
Evitare i fattori scatenanti (cibi piccanti, alcolici, caffeina, ambienti caldi), smettere di fumare, aumentare l’attività fisica.
Indossare abiti leggeri e dormire in un ambiente poco riscaldato.
L'esercizio fisico è utile in generale, anche per contrastare l’aumento di peso post-menopausale, ma le evidenze che sia utile per gestione dei sintomi sono limitate.
In alcune donne l’ipnosi, lo yoga e l’agopuntura sembrano ridurre la frequenza di vampate È difficile stabilirne l’efficacia al di là dell’effetto placebo.
Psicoterapia
La terapia cognitivo-comportamentale è indicata soprattutto per l’insonnia, l’ansia e la riduzione del tono dell’umore.
Dieta e integratori
Non è dimostrato che una dieta specifica sia utile per i sintomi della menopausa, a parte l'evitare i possibili fattori scatenanti delle vampate.
I fitoestrogeni (isoflavoni, cumestani o lignani) hanno proprietà estrogeniche e antiestrogeniche.
Sono comunemente consigliati e pubblicizzati estratti a base di cimicifuga (C. racemosa), derivati della soia e l'estratto di trifoglio rosso.
Una revisione Cochrane sulla cimicifuga non ha trovato dimostrazioni a favore del suo uso. Gli integratori a base di cimicifuga, inoltre, in alcuni casi possono causare epatopatie gravi, reazioni allergiche e disturbi digestivi.
Alcuni integratori quali quelli a base di cimicifuga, estratto di trifoglio rosso e derivati della soia dovrebbero essere evitati nelle donne con storia di neoplasie mammarie, a causa dei loro potenziali effetti estrogenici.
Diversi studi di discreta qualità hanno confrontato gli isoflavoni del trifoglio rosso e della soia tra di loro e verso placebo. In generale questi studi non supportano l’uso di quelli del trifoglio rosso e hanno risultati contraddittori per quelli della soia. Sono tuttavia studi difficili da confrontare, date le differenze di componenti e dosaggi.
La valeriana è stata valutata in un piccolo studio di confronto con placebo, su una sessantina di donne seguite per 2 mesi. Le donne del gruppo di trattamento riferivano una riduzione statisticamente significativa del numero di vampate.
La valeriana non espone a effetti avversi noti, purché sia assunta sotto forma di estratti acquosi o alcolici a titolo inferiore al 30%.
Farmaci
L'interpretazione dell'efficacia dei vari farmaci valutati negli studi clinici è confusa dall'effetto placebo, che può ridurre le vampate di calore di circa il 20-50%. Le donne con maggiori livelli di ansia hanno maggiori probabilità di rispondere al placebo.
Inoltre, il follow up negli studi clinici è spesso breve e variabile e la percentuale di partecipanti perse al follow up è spesso elevata nei gruppi placebo. Tutto ciò rende problematica l’interpretazione dei risultati.
Antidepressivi - L’efficacia degli SSRI e SNRI (venlafaxina) è stata dimostrata in studi controllati con placebo e sono tra i farmaci più efficaci nel controllare i sintomi vasomotori in alcune donne, sebbene questa indicazione non sia autorizzata in Italia.
Alcuni autori suggeriscono la paroxetina a basso dosaggio (7,5 mg/d) come prima scelta tra gli SSRI/SNRI. Negli studi è risultata efficace anche a un dosaggio superiore, ma con maggiori effetti avversi (cefalea, nausea, insonnia, sonnolenza).
La paroxetina è l'unico farmaco approvato dalla FDA (non dall'EMA) per il trattamento delle vampate di calore.
Esistono studi anche con la venlafaxina (37,5 / 75 /150 mg/d) con buoni risultati sulla riduzione delle vampate di calore, mentre uno studio con la fluoxetina (20 mg/d) e un altro con il citalopram (30 mg/d) non hanno dimostrato differenze rispetto al placebo.
Alle donne va spiegato che l’effetto è del tutto indipendente dall’effetto antidepressivo.
Gli antidepressivi SSRI/SNRI inibiscono il citocromo CYP2D6 e interagiscono con il tamoxifene. Si sconsiglia quindi il loro uso nelle donne con storia di neoplasia mammaria in trattamento con tamoxifene.
Gli SSRI, invece, non interferiscono con il metabolismo degli inibitori delle aromatasi e possono quindi essere usati nelle donne in terapia adiuvante con questi farmaci.
Farmaci gabaergici - Si è osservato che gabapentin e pregabalin possono ridurre i sintomi vasomotori (uso off-label).
Il gabapentin alla dose di 900 mg/d (300 mg x 3) ha dimostrato di essere più efficace del placebo in un certo numero di studi.
Nelle donne in cui le vampate si verificano principalmente di notte, una singola dose di gabapentin al momento di coricarsi può attenuare le vampate che svegliano dal sonno. Molte donne osservano che, in caso di risveglio, si riaddormentano più facilmente di quanto non facessero prima del trattamento.
È necessario individualizzare la posologia, a causa della diversa sensibilità al farmaco. Si consiglia di iniziare con 100 mg un'ora prima di coricarsi e di aumentare di 100 mg ogni tre notti fino ad avere un effetto positivo sulle vampate, effetti avversi o fino a un massimo di 900 mg.
È stato utilizzato anche il pregabalin a 300 mg. È tuttavia consigliabile il gabapentin, essendo stato molto più studiato in questo contesto (oltre a essere più economico).
Clonidina - È un alfa2-agonista ad azione centrale. È risultata modestamente più efficace del placebo in una meta-analisi di 10 studi. Nel Regno Unito (ma non in Italia) è l'unico farmaco non ormonale autorizzato per il trattamento dei sintomi vasomotori.
La dose iniziale è di 50 mcg due volte al giorno, da aumentare, se necessario, fino a 75 mcg due volte al giorno.
Essendo un antipertensivo, può avere ipotensione tra gli effetti avversi. È utilizzata anche nella profilassi dell'emicrania, e potrebbe essere una possibilità in donne ipertese con emicrania.
La clonidina, tuttavia, non è usata molto frequentemente, dato il suo profilo di effetti collaterali (secchezza delle fauci, vertigini, ipotensione, stipsi, sedazione).
Le formulazioni transdermiche potrebbero essere migliori di quelle orali grazie alla stabilità dei livelli plasmatici. Si consiglia di iniziare con il cerotto TTS-1, aumentando a TTS-2 se necessario.
Ossibutinina - È un anticolinergico usato principalmente per la vescica iperattiva. È risultato più efficace del placebo per alleviare le vampate di calore in uno studio osservazionale, uno studio randomizzato e un rapporto preliminare di un secondo studio clinico.
La dose giornaliera ottimale sembra essere da 5 a 10 mg. La secchezza delle fauci è un effetto avverso che si osserva nel 30-50% dei casi.
In generale queste terapie farmacologiche non dovrebbero essere offerte di routine come prima scelta, ma solo dopo aver valutato l’effetto di altre misure non farmacologiche e discusso il rapporto rischio-beneficio.
La risposta al trattamento farmacologico si può osservare in tempi relativamente brevi; una tentativo terapeutico di 4 settimane è appropriato.
Menopausal hot flashes
UpToDate - Topic last updated: Apr 27, 2020
Non-hormonal treatments of menopausal symptoms
InnovAiT, 2019, Vol. 12(12), 703–705
Bouffées de chaleur de la ménopause
La revue Prescrire 2019 jui;39(428):434-440.
Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis.
JAMA. 2006 May 3;295(17):2057-71
Gilberto Lacchia - Pubblicato 17/07/2021 - Aggiornato 17/07/2021
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