VALUTAZIONE PREOPERATORIA
Ipertensione - Le linee guida raccomandano che la pressione arteriosa in sia <160/100 mmHg nei 12 mesi precedenti un intervento in elezione.
Non ci sono comunque dimostrazioni di benefici nel ritardare un intervento se la pressione arteriosa è <180/110 mmHg. Al contrario, con un'ipertensione stadio 3 (>180/110 mmHg) sono maggiori le probabilità di complicanze perioperatorie, come ischemia miocardica e infarto.
Diabete mellito - Sono pazienti con più frequenti complicanze maggiori, mortalità più elevata e degenza ospedaliera più lunga.
Gli effetti avversi comprendono complicanze macro- e microvascolari e maggiore incidenza di infezioni perioperatorie.
Prima di un intervento in elezione è consigliabile che l'HbA1c sia <69 mmol (8,5%).
Obesità - I pazienti con obesità centrale e sindrome metabolica hanno un maggior rischio di complicanze perioperatorie, soprattutto respiratorie e cardiovascolari.
Perdere peso è difficile, ma è dimostrato che 2-6 settimane di dieta intensa preoperatoria possono ridurre i rischi associati all'obesità e facilitare la chirurgia laparoscopica.
Fumo - Aumenta del 40% la mortalità a 30 giorni e le complicanze gravi postoperatorie. Nei fumatori anche la guarigione delle ferite è meno efficiente e le infezioni della ferita più frequenti.
È stato dimostrato che la cessazione del fumo prima dell'intervento riduce significativamente questi rischi. Alcuni studi hanno dimostrato che è vantaggioso smettere di fumare almeno 8 settimane prima dell'intervento. Va notato che uno studio ha rilevato complicanze postoperatorie 4 volte più frequenti in chi aveva smesso meno di due mesi prima dell’intervento.
Prima dell’intervento vanno ottimizzate le condizioni dei pazienti con BPCO. Non esistono target spirometrici specifici. È importante il trattamento ottimale preoperatorio delle riacutizzazioni infettive, ritardando l’intervento se necessario.
Igiene orale - In alcuni contesti una buona igiene orale preoperatoria riduce la carica batterica orale e la percentuale di complicanze polmonari postoperatorie.
Anemia - L'anemia è un fattore di rischio indipendente per morbilità e mortalità postoperatorie. La concentrazione di emoglobina preoperatoria dovrebbe essere >13,0 g/dL, sia per gli uomini sia per le donne.
La terapia marziale orale è il trattamento preferenziale se l’intervento è programmato dopo 6-8 settimane. In alternativa, può essere usato il ferro per via endovenosa in caso di carenza marziale e intervento chirurgico programmato a meno di 6 settimane.
Stenosi aortica - È un fattore di rischio che aumenta mortalità e morbilità perioperatoria fino al 14%, con complicanze più frequenti con le stenosi più gravi. I pazienti con stenosi aortica sintomatica sono considerati per interventi in elezione non cardiaci solo se indispensabili.
Le stenosi aortiche non diagnosticate possono essere rilevate con un breve esame cardiovascolare prima dell'invio al chirurgo, soprattutto se l’età è >75 anni.
Terapia farmacologica - È essenziale la revisione di tutti i farmaci prescritti e da banco, per prevenire complicanze o effetti avversi. Nella tabella sotto sono riassunti alcuni consigli sulla gestione perioperatoria delle terapie più comuni.
Nei pazienti in doppia terapia antiaggregante dopo l’inserzione di uno stent, la terapia non andrebbe sospesa. Gli interventi in elezione dovrebbero essere rimandati nei portatori di uno stent metallico inserito da meno di sei settimane e di uno stent medicato inserito da meno di 12 mesi.
Nausea e vomito - Sono sintomi che possono interessare il 20-25% dei pazienti dopo un’anestesia generale. Sono più frequenti nei giovani, nelle donne e in caso di intervento addominale o ginecologico. Gli oppioidi postoperatori possono aumentarne la frequenza.
Di solito i sintomi sono di breve durata, alcune ore, ma a volte possono durare più a lungo. La nausea può essere gestita in modo semplice:
- evitare di muoversi troppo in fretta;
- bere piccoli sorsi d'acqua, e fare pasti leggeri;
- analgesia adeguata.
Possono essere necessari antiemetici come ondansetron, metoclopramide o proclorperazina (Stemetil°).
I pazienti con nausea e vomito postoperatori prolungati dovrebbero essere rivalutati per cogliere precocemente segni di disidratazione, squilibri elettrolitici o lesioni al sito dell'operazione.
Faringodinia - È comune dopo interventi che richiedono l'intubazione.
I sintomi di solito si risolvono entro 2 giorni; possono essere attenuati gargarizzando un FANS per ridurre l'infiammazione e il dolore. In caso di sintomi persistenti è utile la consulenza otorinolaringoiatrica.
Abrasioni corneali - Durante un'anestesia generale, il 60% dei pazienti non chiude naturalmente gli occhi, e la cornea tende a seccare quando è esposta all'aria. Aderisce all'interno della palpebra, e quando le palpebre si riaprono, possono verificarsi abrasioni.
Le lesioni possono essere molto dolorose. La guarigione delle abrasioni corneali richiede di solito alcuni giorni. La maggior parte dei pazienti guarisce senza effetti a lungo termine. Colliri e pomate possono essere utili, insieme a un analgesico se necessario.
Infezioni respiratorie postoperatorie - È più probabile che si verifichino dopo un intervento toracico o addominale. Il rischio aumenta dopo i 50 anni, con il sovrappeso, nei fumatori o con comorbidità significative tra cui BPCO o diabete.
Il dolore postoperatorio può contribuire, poiché il paziente è riluttante a respirare profondamente, tossire o espettorare.
Le polmoniti compaiono tra 4 e 7 giorni dopo l'intervento. Vanno sospettate in caso di tosse, febbre, tachicardia o dispnea dopo un intervento chirurgico recente.
Disfunzione cognitiva postoperatoria - A differenza del delirium postoperatorio dei primi giorni dopo l'intervento, la disfunzione cognitiva postoperatoria (POCD) può svilupparsi dopo settimane o mesi.
I pazienti riferiscono difficoltà comportamentali crescenti, di memoria e con funzioni mentali complesse (parole crociate o multi-tasking). I problemi di memoria sono spesso il primo segno.
La causa della POCD non è chiara. Sono state ipotizzate riduzioni pressorie peri- e postoperatorie, stress del ricovero, suscettibilità genetica e lo stato infiammatorio.
È più frequente in età >60 anni, con interventi chirurgici importanti o procedure più lunghe, in caso di infezioni gravi o problemi respiratori post-operatori. Non sembra che ci siano differenze di frequenza tra anestesia regionale o generale. Può regredire nel corso di mesi o anni, ma sono descritti casi permanenti.
Complicanze neurologiche periferiche - Le lesioni nervose periferiche possono presentarsi con alterazioni sensoriali o motorie: intorpidimento, formicolio, dolore, debolezza o paresi. Il problema può verificarsi settimane dopo l'intervento.
Le lesioni dei nervi periferici sono rare (<1 caso su 1000): possono essere causate da compressione o stiramento dei nervi, posizione durante l’intervento, strumentazione chirurgica o lesioni dirette.
Le lesioni nervose più comuni sono quelle del nervo ulnare, poiché è vulnerabile alla pressione sul gomito, e del nervo peroneo comune, che può presentarsi con caduta del piede (steppage).
Il recupero è variabile, ma la maggior parte dei sintomi si risolve completamente entro 3 mesi.
Le lesioni midollari spinali, molto più rare, hanno effetti più invalidanti e permanenti. Possono essere causate da inadeguato apporto ematico al midollo spinale da ipotensione, embolie o compressione dei vasi sanguigni, con conseguente paralisi permanente degli arti inferiori e disfunzione autonoma.
In caso di comparsa di nuovi sintomi neurologici dopo un intervento, è opportuna una valutazione neurologica.
Preoperative management of endocrine, hormonal, and urologic medications: Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) consensus statement.
Mayo Clin Proc 2021 Jun; 96:1655
Strategies to reduce postoperative pulmonary complications in adults
UpToDate - Topic last updated: Jun 12, 2020.
Anaesthetics: What a GP needs to know
InnovAiT, 2018;11(10), 570–575
Complications of anaesthesia that might be encountered by GPs
InnovAiT, 2015;8(7), 404–410
Fit for anaesthetic?
InnovAiT, 2015;8(7), 390–394
Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients
Mayo Clin Proc. 1989;64(6):609
Gilberto Lacchia - Pubblicato 05/07/2021 - Aggiornato 17/07/2021
Commenti
Posta un commento