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Negli ultimi 20 anni, l'introduzione degli analoghi dell'insulina basale a lunga durata d'azione glargine e detemir ha facilitato la somministrazione una volta al giorno. È una terapia che può essere iniziata e gestita dal medico di famiglia.
Nell’evoluzione della malattia diabetica di tipo 2 spesso è necessario aggiungere un'insulina basale in terapia. È importante che il medico di medicina generale sia in grado di gestire l'inizio e la titolazione della terapia insulinica basale (basalizzazione) e possa istruire i pazienti ad autogestire la terapia.
L'insulina basale ha diversi vantaggi:
La terapia insulinica aumenta il rischio di ipoglicemia. Gli analoghi dell'insulina basale di prima generazione (glargine 100 UI/mL, detemir) e di seconda generazione (degludec, glargine 300 UI/mL) hanno una maggiore durata d'azione, concentrazioni plasmatiche più costanti e alcuni studi clinici dimostrano un ridotto rischio di ipoglicemia, rispetto a insuline ad azione intermedia.
Nonostante ciò, il rischio di ipoglicemia può aumentare, soprattutto in associazione alle sulfaniluree. È minore con le sulfaniluree più recenti (glipizide, glimepiride e gliclazide). In generale, tuttavia, si raccomanda di ridurre gradualmente la sulfanilurea dopo aver iniziato la basalizzazione.
Tipi di insuline basali
Insulina glargine - È identica all'insulina umana tranne che per la sostituzione della glicina con asparagina in posizione A21 e per l'aggiunta di due molecole di arginina terminali.
Dopo la somministrazione sottocutanea, glargine precipita nel tessuto. Si formano esameri che ritardano l'assorbimento e prolungano la durata dell'azione.
La glargine U-100 non ha un picco apprezzabile; tuttavia, riduce la glicemia con un effetto leggermente maggiore nelle prime 12 ore rispetto alle successive.
La durata d'azione di glargine U-100 è di solito 24 ore e ciò consente una somministrazione una volta al giorno. Dato che la sua emivita è di 12 ore, in alcuni individui, soprattutto con diabete di tipo 1, la copertura basale è migliore con una somministrazione bis in die.
La formulazione più concentrata (glargine U-300) contiene 300 UI/mL invece di 100 UI/mL. La curva di concentrazione è ancora più piatta rispetto a glargine U-100, con una durata >24 ore.
Insulina detemir - La sua catena laterale di acidi grassi permette un legame reversibile con l'albumina dipendente dalla concentrazione. Si formano dei diesameri e ciò si traduce in un prolungamento dell'effetto.
Rispetto alla glargine, ha un discreto picco e raramente dura 24 ore.
Insulina degludec - Degludec è quasi identica all'insulina umana, tranne che per la eliminazione della treonina in posizione B30 e l'aggiunta di un legame glutamilico. Nel sito di iniezione si formano multiesameri solubili da cui si separano lentamente i monomeri che vengono assorbiti. Questa proprietà conferisce una lunga durata d'azione (>40 ore) e riduce la variabilità delle concentrazioni plasmatiche con una sola somministrazione al giorno.
Iniziare l'insulina basale
Esistono diversi metodi per iniziare la basalizzazione. La modalità più sicura e semplice è quella di iniziare con una dose standard di 10 UI/d o 0,1-0,2 UI/kg/d.
Anche se si è tentati di iniziare con dosi più elevate, soprattutto con BMI >35, per evitare l'ipoglicemia è prudente cominciare con dosi più basse e accertare la reattività del paziente all'insulina.
Ai pazienti va spiegato che la dose iniziale è più bassa di quella che alla fine sarà necessaria. Di solito la dose finale può arrivare fino a 35-45 UI/d (circa 0,5 UI/kg/d), o maggiore in alcuni casi, e il raggiungimento della dose ottimale può richiedere settimane o mesi.
L’insulina basale va iniettata alla stessa ora ogni giorno, anche se le nuove insuline offrono una certa flessibilità: per esempio, l'insulina degludec permette intervalli di 8-40 ore tra le iniezioni senza compromettere controllo glicemico o sicurezza.
Le iniezioni dovrebbero essere ruotate su arti e addome/torso per prevenire dolore, irritazione e/o ipertrofia del sito di iniezione.
Titolare l’insulina basale
La titolazione attiva della dose di insulina basale è importante sia per mantenere il controllo glicemico sia per prevenire l'ipoglicemia. Istruire i pazienti all'auto-titolazione basata sull'automonitoraggio della glicemia a digiuno migliora il controllo glicemico.
Le dosi tipiche di insulina basale variano da un paziente all'altro e nel tempo, ma di solito sono comprese nell'intervallo 35-45 UI/d (circa 0,5 UI/kg/d) o superiori.
In alcuni pazienti si può arrivare a 50-100 UI/d (fino a 1,0 UI/kg/d). Alcuni gruppi di pazienti (p.es. asiatici) raramente richiedono dosi superiori a 20 UI/d.
Una regola semplice è quella di aumentare gradualmente la dose iniziale di 1 unità al giorno (detemir e glargine 100 UI/ml) o di 2-4 unità una o due volte a settimana (detemir, glargine 100 e 300 UI/mL e degludec) fino a quando i livelli glicemici a digiuno rimangono costantemente all'interno dell'intervallo desiderato: l'obiettivo consigliato è di 80-130 mg/dL.
Practical guidance on the initiation, titration, and switching of basal insulins: a narrative review for primary care.
Ann Med. 2021 Apr;53(1):998-1009
General principles of insulin therapy in diabetes mellitus
UpToDate - Topic last updated: Mar 01, 2021
Come e perché si inizia la terapia insulinica (insulina basale e rapida)
MEDIA 2018;18:31-36
Gilberto Lacchia - Pubblicato 12/07/2021 - Aggiornato 12/07/2021
Nell’evoluzione della malattia diabetica di tipo 2 spesso è necessario aggiungere un'insulina basale in terapia. È importante che il medico di medicina generale sia in grado di gestire l'inizio e la titolazione della terapia insulinica basale (basalizzazione) e possa istruire i pazienti ad autogestire la terapia.
L'insulina basale ha diversi vantaggi:
- una sola iniezione
- utilizzo di penne che aumentano la compliance
- titolazione graduale e semplice
- bassi dosaggi
- limitato impatto sul peso
- miglioramento del controllo glicemico
L'efficacia, la sicurezza e la praticità dell’insulina basale la rendono adatta alla maggior parte dei diabetici che richiedono un'intensificazione del trattamento, associata alla maggior parte degli altri farmaci antidiabetici.
L'insulina basale è indicata in diverse situazioni:
- diabete scompensato e iperglicemia grave
- insufficienza d'organo terminale; malattia acuta
- HbA1c >7.0% (sia quelli che si presentano ben al di sopra del target [>8.5%] ma anche persistentemente oltre il target nel tempo)
- intolleranza a diversi antidiabetici orali
- antidiabetici orali al massimo dosaggio e HbA1c ancora superiore al target
- terapie steroidee prolungate
- gravidanza o donne che desiderano rimanere incinte
Nonostante ciò, il rischio di ipoglicemia può aumentare, soprattutto in associazione alle sulfaniluree. È minore con le sulfaniluree più recenti (glipizide, glimepiride e gliclazide). In generale, tuttavia, si raccomanda di ridurre gradualmente la sulfanilurea dopo aver iniziato la basalizzazione.
Tipi di insuline basali
Insulina glargine - È identica all'insulina umana tranne che per la sostituzione della glicina con asparagina in posizione A21 e per l'aggiunta di due molecole di arginina terminali.
Dopo la somministrazione sottocutanea, glargine precipita nel tessuto. Si formano esameri che ritardano l'assorbimento e prolungano la durata dell'azione.
La glargine U-100 non ha un picco apprezzabile; tuttavia, riduce la glicemia con un effetto leggermente maggiore nelle prime 12 ore rispetto alle successive.
La durata d'azione di glargine U-100 è di solito 24 ore e ciò consente una somministrazione una volta al giorno. Dato che la sua emivita è di 12 ore, in alcuni individui, soprattutto con diabete di tipo 1, la copertura basale è migliore con una somministrazione bis in die.
La formulazione più concentrata (glargine U-300) contiene 300 UI/mL invece di 100 UI/mL. La curva di concentrazione è ancora più piatta rispetto a glargine U-100, con una durata >24 ore.
Insulina detemir - La sua catena laterale di acidi grassi permette un legame reversibile con l'albumina dipendente dalla concentrazione. Si formano dei diesameri e ciò si traduce in un prolungamento dell'effetto.
Rispetto alla glargine, ha un discreto picco e raramente dura 24 ore.
Insulina degludec - Degludec è quasi identica all'insulina umana, tranne che per la eliminazione della treonina in posizione B30 e l'aggiunta di un legame glutamilico. Nel sito di iniezione si formano multiesameri solubili da cui si separano lentamente i monomeri che vengono assorbiti. Questa proprietà conferisce una lunga durata d'azione (>40 ore) e riduce la variabilità delle concentrazioni plasmatiche con una sola somministrazione al giorno.
Iniziare l'insulina basale
Esistono diversi metodi per iniziare la basalizzazione. La modalità più sicura e semplice è quella di iniziare con una dose standard di 10 UI/d o 0,1-0,2 UI/kg/d.
Anche se si è tentati di iniziare con dosi più elevate, soprattutto con BMI >35, per evitare l'ipoglicemia è prudente cominciare con dosi più basse e accertare la reattività del paziente all'insulina.
Ai pazienti va spiegato che la dose iniziale è più bassa di quella che alla fine sarà necessaria. Di solito la dose finale può arrivare fino a 35-45 UI/d (circa 0,5 UI/kg/d), o maggiore in alcuni casi, e il raggiungimento della dose ottimale può richiedere settimane o mesi.
Le iniezioni dovrebbero essere ruotate su arti e addome/torso per prevenire dolore, irritazione e/o ipertrofia del sito di iniezione.
Titolare l’insulina basale
La titolazione attiva della dose di insulina basale è importante sia per mantenere il controllo glicemico sia per prevenire l'ipoglicemia. Istruire i pazienti all'auto-titolazione basata sull'automonitoraggio della glicemia a digiuno migliora il controllo glicemico.
Le dosi tipiche di insulina basale variano da un paziente all'altro e nel tempo, ma di solito sono comprese nell'intervallo 35-45 UI/d (circa 0,5 UI/kg/d) o superiori.
In alcuni pazienti si può arrivare a 50-100 UI/d (fino a 1,0 UI/kg/d). Alcuni gruppi di pazienti (p.es. asiatici) raramente richiedono dosi superiori a 20 UI/d.
Una regola semplice è quella di aumentare gradualmente la dose iniziale di 1 unità al giorno (detemir e glargine 100 UI/ml) o di 2-4 unità una o due volte a settimana (detemir, glargine 100 e 300 UI/mL e degludec) fino a quando i livelli glicemici a digiuno rimangono costantemente all'interno dell'intervallo desiderato: l'obiettivo consigliato è di 80-130 mg/dL.
Si può consigliare ai pazienti di monitorare la glicemia a digiuno e titolare quotidianamente, oppure di effettuare misurazioni consecutive della glicemia a digiuno in tre giorni consecutivi durante la settimana e considerare la media o la lettura più bassa per guidare la titolazione.
Se si verifica un'ipoglicemia (glicemia a digiuno <70 mg/dL [3,9 mmol/ L]), la dose va ridotta di 2-4 unità o del 10% della dose totale.
Può essere necessario aggiustare la posologia di altri ipoglicemizzanti man mano che la dose di insulina viene aumentata. Metformina, analoghi del GLP-1 e gliflozine sono generalmente continuati. Nei pazienti a rischio di insufficienza cardiaca è consigliata la sospensione del pioglitazione (Actos°).
Qualsiasi procedura che richieda il digiuno richiederà un aggiustamento posologico.
Nel caso, per esempio, di esami o procedure mediche e chirurgiche minori, il giorno prima dell'esame o della procedura è consigliabile misurare la glicemia a digiuno quattro volte (prima di ogni pasto principale e al momento di coricarsi) e sostituire i solidi con liquidi (bevande zuccherate) con l'obiettivo di assumere 15-30 g di carboidrati ogni 1-2 ore. L'insulina basale va iniettata alla dose abituale.
Practical guidance on the initiation, titration, and switching of basal insulins: a narrative review for primary care.
Ann Med. 2021 Apr;53(1):998-1009
General principles of insulin therapy in diabetes mellitus
UpToDate - Topic last updated: Mar 01, 2021
Come e perché si inizia la terapia insulinica (insulina basale e rapida)
MEDIA 2018;18:31-36
Gilberto Lacchia - Pubblicato 12/07/2021 - Aggiornato 12/07/2021
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