307 - Iperemesi gravidica

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Nausea e vomito sono sintomi che affliggono più della metà delle gravide. È importante distinguere le forme benigne dall’iperemesi gravidica, una situazione che può essere pericolosa e va trattata per prevenire complicanze.

Non esiste una definizione internazionale dell'iperemesi gravidica (IG). In generale si parla di IG quando sono presenti nausea e vomito persistenti con la triade:

• Calo ponderale >5% rispetto al peso pre-gravidanza
• Disidratazione
• Squilibri elettrolitici

I sintomi devono presentarsi prima della 12a settimana di gestazione e vanno escluse altre cause mediche di nausea e vomito in gravidanza.

I sintomi sono esacerbati da stimoli quali rumore, luce, odore, calore e movimento. Anche l’ipersalivazione può essere un sintomo fastidioso.

Nausea e vomito benigni si attenuano tra la 9a e la 16a settimana, mentre la maggior parte delle pazienti con IG continua ad avere sintomi oltre la 16a settimana.

In diagnosi differenziale si devono tenere presenti molte patologie mediche o chirurgiche:

• Gastroenteriche: gastroenterite, epatite, patologie delle vie biliari, ulcera peptica, pancreatite, appendicite, gastroparesi.
• Genitourinarie: infezioni delle vie urinarie, pielonefrite
• Metaboliche: chetoacidosi diabetica, ipertiroidismo, morbo di Addison, ipercalcemia, uremia.
• ORL: labirintite, malattia di Meniere, patologie vestibolari.
• Neurologiche: emicrania, patologie del SNC.
• Farmaci: ferro, oppioidi.
• In relazione alla gravidanza: pre-eclampsia, steatosi epatica acuta gravidica.
  
  
  
  

Per valutare le pazienti con vomito e nausea in gravidanza va utilizzata un’anamnesi strutturata e vanno identificati:

• Segni di malnutrizione: calo ponderale, deperimento muscolare
• Segni di disidratazione: ridotto turgore cutaneo, oliguria e urine scure, tachicardia, ipotensione (anche ortostatica), aumento della frequenza respiratoria, sonnolenza, confusione, irritabilità
• Segni addominali: una dolorabilità diversa da un lieve fastidio epigastrico dopo il vomito non è una caratteristica dell'IG.
  

Alcuni esami ematochimici possono essere utili per orientare la diagnosi:

• Per tutte le gravide con sospetta IG
• Emocromo
• Funzionalità renale
• Elettroliti
• Glicemia
  
  
• Nelle gravide con IG refrattaria
• Funzionalità epatica (anomalie nel 40% delle IG)
• Albumina (livelli ridotti indicano malnutrizione)
• Calcio, fosfati
• Amilasi
• Funzionalità tiroidea

Due terzi delle pazienti con IG hanno livelli elevati di tiroxina e/o TSH soppresso.

Autoanticorpi antitiroidei negativi e l'assenza di gozzo escludono una malattia di Graves e indicano una tireotossicosi gestazionale transitoria: sono anomalie biochimiche che di solito si risolvono entro la 20a settimana quando la IG migliora e non richiedono terapia.

Per questo motivo, i test di funzionalità tiroidea dovrebbero essere eseguiti solo nei casi refrattari o in caso di sintomi e segni di tireotossicosi.

Se non già eseguita, si consiglia un’ecografia ostetrica per valutare la presenza di gravidanza multipla o malattia trofoblastica gestazionale, che possono essere associate all’iperemesi.

Per quantificare i sintomi è stato sviluppato e validato il punteggio Motherisk-PUQE. È specifico per le donne in gravidanza e valuta i sintomi nelle 12 ore precedenti.

Tra le misure non farmacologiche si consiglia:

• Riposo
• Bere e mangiare piccole quantità quando non è presente la nausea. È difficile mantenere una dieta salutare nell’IG; i cibi ad alto contenuto di carboidrati e le bevande zuccherate sono gli alimenti meglio tollerati.

Alcuni trattamenti come lo zenzero o la pressione del punto P6 possono essere utili nella nausea e vomito benigni della gravidanza ma non nell’IG e non vanno consigliati.

Le donne che vomitano ma non sono disidratate, riescono ad assumere una certa quantità di alimenti per via orale e non hanno altre complicanze possono essere gestite a domicilio.

Gli antiemetici sono un rimedio sintomatico mentre l’IG si attenua spontaneamente.

I farmaci utilizzabili (spesso off-label) sono:

• Prima scelta
• Doxilamina (Nuperal°): la dose massima è di 1 compressa al mattino, 1 compressa a metà pomeriggio e 2 compresse alla sera (può dare sonnolenza ed effetti anticolinergici)
• Proclorperazina (Stemetil°) supposte 10 mg, 1-2 volte al giorno
• Clorpromazina (Largactil°) 10-25 mg ogni 4-6 ore (p.os, ev, im)
• Seconda scelta
• Metoclopramide, 5-10 mg ogni 8 ore (p.os, im, ev) al massimo per 5 giorni e senza superare i 30 mg/d

Sono anche utilizzati domperidone e ondansetron: questi ultimi due sono sconsigliati dai redattori della rivista Prescrire, quantomeno nei casi di nausea e vomito benigni. 

Il domperidone può causare allungamento del tratto QT e aritmie pericolose.

Se assunto durante il primo trimestre di gravidanza, l'ondansetron può causare palatoschisi e forse difetti cardiaci nel nascituro.

In alcune situazioni va considerato il ricovero o una reidratazione endovenosa domiciliare:

• Nausea e vomito continui e incapacità di assumere antiemetici orali.
• Nausea e vomito continui associati a perdita di peso (>5% del peso pre-gravidanza) nonostante gli antiemetici orali.
• Confermata/sospetta patologia associata (p.es. infezione delle vie urinarie e incapacità di assumere antibiotici per via orale).
• Nausea e vomito ricorrenti nonostante la terapia ambulatoriale (rischio di squilibri elettrolitici e carenze nutrizionali).

Hyperemesis gravidarum
InnovAiT, 2019, Vol. 12(8), 434–441

Nausées ou vomissements bénins liés à une grossesse
La Revue Prescrire - Agosto 2020


Gilberto Lacchia - Pubblicato 14/07/2021 - Aggiornato 14/07/2021