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L'incontinenza da urgenza è legata a una contrazione imprevista del muscolo detrusore della vescica che non si riesce a reprimere. Non causa complicanze gravi ma riduce la qualità della vita. I trattamenti di prima scelta sono quelli non farmacologici.
Nella vescica iperattiva, le contrazioni involontarie della vescica dovute all'iperattività del detrusore provocano urgenza urinaria, frequenza, nicturia e incontinenza. La prevalenza del disturbo aumenta con l'età.
Il disturbo non espone a complicanze gravi, ma la qualità della vita dei pazienti a volte è particolarmente compromessa.
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Nella vescica iperattiva, le contrazioni involontarie della vescica dovute all'iperattività del detrusore provocano urgenza urinaria, frequenza, nicturia e incontinenza. La prevalenza del disturbo aumenta con l'età.
Il disturbo non espone a complicanze gravi, ma la qualità della vita dei pazienti a volte è particolarmente compromessa.
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Si tratta di un approccio a più livelli che comprende esercizi per i muscoli del pavimento pelvico per sopprimere l'urgenza, attenzione a farmaci/sostanze che possono contribuire al disturbo (alcool, caffeina, diuretici) e misure sullo stile di vita (cessazione del fumo, perdita di peso se necessario, trattamento della stipsi, modifica dell'assunzione di liquidi).
Può essere utile la ginnastica vescicale e il trattamento dell'atrofia vulvovaginale (se presente) con estrogeni topici.
ANTICOLINERGICI
Gli anticolinergici rilassano il muscolo detrusore antagonizzando i recettori muscarinici nella vescica.
In Italia sono disponibili:
Le formulazioni a rilascio prolungato causano meno secchezza delle fauci rispetto a quelle a rilascio immediato.
Gli anticolinergici hanno un'efficacia sintomatica modesta per la vescica iperattiva. Tutti sembrano essere simili in termini di efficacia, ma mancano confronti diretti.
Per ridurre al minimo gli effetti avversi anticolinergici, deve essere utilizzata la dose minima efficace. In caso di beneficio insufficiente o effetti avversi intollerabili con un anticolinergico si può tentare di sostituirlo con un altro.
Gli effetti avversi anticolinergici comuni comprendono secchezza delle fauci, nausea, stipsi, visione offuscata, ritenzione urinaria e confusione.
La solifenacina è selettiva sui recettori muscarinici M3 della vescica, e ciò può ridurre il rischio di effetti avversi anticolinergici sistemici.
Gli anticolinergici sono controindicati nei pazienti con glaucoma ad angolo stretto o ritenzione urinaria.
L'insieme delle evidenze disponibili suggerisce un'associazione tra farmaci anticolinergici e aumento del rischio di demenza, anche se non è stata stabilita la causalità.
L'American Urogynecologic Society sconsiglia l'uso di anticolinergici nelle donne di età superiore ai 70 anni.
L'uso concomitante di un anticolinergico e di un beta-3 agonista può aumentare il rischio di ritenzione urinaria.
L'associazione di anticolinergici e altri farmaci con effetti anticolinergici (p.es. antidepressivi triciclici, paroxetina, antistaminici H1 di prima generazione, metoclopramide, neurolettici) può provocare effetti avversi additivi.
Solifenacina, tolterodina, fesoterodina e ossibutinina sono substrati del CYP3A4; i farmaci che inibiscono o inducono il CYP3A4 possono alterare le loro concentrazioni sieriche.
L'associazione di solifenacina o tolterodina con un farmaco che prolunga l'intervallo QT può aumentare il rischio di allungamento dell'intervallo QT.
La metformina può diminuire le concentrazioni sieriche di trospio.
BETA-3 AGONISTI
L'attivazione dei recettori adrenergici beta-3 nella vescica aumenta la capacità vescicale rilassando la muscolatura liscia del detrusore durante la fase di riempimento.
In Italia è disponibile Mirabegron (Betmiga°).
Come gli anticolinergici, mirabegron è lievemente più efficace del placebo per il trattamento della vescica iperattiva.
Una metanalisi di quattro studi controllati con placebo, che includevano circa 3500 pazienti, ha indicato che l'efficacia di mirabegron è limitata: in media, il trattamento previene un episodio di incontinenza urinaria ogni 2 giorni.
I beta-3 agonisti sono in genere meglio tollerati rispetto agli anticolinergici. Cefalea, vertigini, rinofaringite ed effetti gastrointestinali (nausea, diarrea, stipsi) sono gli effetti avversi più comunemente segnalati.
Negli studi di registrazione mirabegron ha causato meno secchezza delle fauci (1.7%) rispetto alla tolterodina (10.4%).
Mirabegron ha una selettività relativa sui recettori beta-3, con stimolazione parziale dei recettori beta-1 e conseguenti effetti cardiaci.
Sono stati segnalati effetti avversi come tachicardia, aritmie, allungamento dell'intervallo QT e aumenti della pressione arteriosa dose-dipendenti.
Raramente è stata segnalata vasculite leucocitoclastica.
L'associazione di un beta-3 agonista e di un anticolinergico può aumentare il rischio di ritenzione urinaria e di tachicardie.
Mirabegron inibisce l'isoenzima CYP2D6 e può aumentare le concentrazioni sieriche dei substrati del CYP2D6 come tamsulosina o metoprololo. Aumenta anche la concentrazione plasmatica della digossina attraverso l'inibizione della glicoproteina-P.
TERAPIA DI ASSOCIAZIONE
L'uso di un anticolinergico e di un beta-3 agonista può essere più efficace di uno dei due farmaci da solo e può essere preso in considerazione per i pazienti che non hanno un adeguato sollievo dai sintomi con la monoterapia.
In studi controllati randomizzati, l'associazione di solifenacina e mirabegron ha migliorato i sintomi della vescica iperattiva più di uno dei due farmaci da solo.
Può essere utile la ginnastica vescicale e il trattamento dell'atrofia vulvovaginale (se presente) con estrogeni topici.
ANTICOLINERGICI
Gli anticolinergici rilassano il muscolo detrusore antagonizzando i recettori muscarinici nella vescica.
In Italia sono disponibili:
- fesoterodina (Toviaz°),
- ossibutinina,
- solifenacina (Incoves°),
- tolterodina (Detrusitol°) e
- trospio (Urivesc°)
Le formulazioni a rilascio prolungato causano meno secchezza delle fauci rispetto a quelle a rilascio immediato.
Gli anticolinergici hanno un'efficacia sintomatica modesta per la vescica iperattiva. Tutti sembrano essere simili in termini di efficacia, ma mancano confronti diretti.
Per ridurre al minimo gli effetti avversi anticolinergici, deve essere utilizzata la dose minima efficace. In caso di beneficio insufficiente o effetti avversi intollerabili con un anticolinergico si può tentare di sostituirlo con un altro.
Gli effetti avversi anticolinergici comuni comprendono secchezza delle fauci, nausea, stipsi, visione offuscata, ritenzione urinaria e confusione.
La solifenacina è selettiva sui recettori muscarinici M3 della vescica, e ciò può ridurre il rischio di effetti avversi anticolinergici sistemici.
Gli anticolinergici sono controindicati nei pazienti con glaucoma ad angolo stretto o ritenzione urinaria.
L'insieme delle evidenze disponibili suggerisce un'associazione tra farmaci anticolinergici e aumento del rischio di demenza, anche se non è stata stabilita la causalità.
L'American Urogynecologic Society sconsiglia l'uso di anticolinergici nelle donne di età superiore ai 70 anni.
L'uso concomitante di un anticolinergico e di un beta-3 agonista può aumentare il rischio di ritenzione urinaria.
L'associazione di anticolinergici e altri farmaci con effetti anticolinergici (p.es. antidepressivi triciclici, paroxetina, antistaminici H1 di prima generazione, metoclopramide, neurolettici) può provocare effetti avversi additivi.
Solifenacina, tolterodina, fesoterodina e ossibutinina sono substrati del CYP3A4; i farmaci che inibiscono o inducono il CYP3A4 possono alterare le loro concentrazioni sieriche.
L'associazione di solifenacina o tolterodina con un farmaco che prolunga l'intervallo QT può aumentare il rischio di allungamento dell'intervallo QT.
La metformina può diminuire le concentrazioni sieriche di trospio.
BETA-3 AGONISTI
L'attivazione dei recettori adrenergici beta-3 nella vescica aumenta la capacità vescicale rilassando la muscolatura liscia del detrusore durante la fase di riempimento.
In Italia è disponibile Mirabegron (Betmiga°).
Come gli anticolinergici, mirabegron è lievemente più efficace del placebo per il trattamento della vescica iperattiva.
Una metanalisi di quattro studi controllati con placebo, che includevano circa 3500 pazienti, ha indicato che l'efficacia di mirabegron è limitata: in media, il trattamento previene un episodio di incontinenza urinaria ogni 2 giorni.
I beta-3 agonisti sono in genere meglio tollerati rispetto agli anticolinergici. Cefalea, vertigini, rinofaringite ed effetti gastrointestinali (nausea, diarrea, stipsi) sono gli effetti avversi più comunemente segnalati.
Negli studi di registrazione mirabegron ha causato meno secchezza delle fauci (1.7%) rispetto alla tolterodina (10.4%).
Mirabegron ha una selettività relativa sui recettori beta-3, con stimolazione parziale dei recettori beta-1 e conseguenti effetti cardiaci.
Sono stati segnalati effetti avversi come tachicardia, aritmie, allungamento dell'intervallo QT e aumenti della pressione arteriosa dose-dipendenti.
Raramente è stata segnalata vasculite leucocitoclastica.
L'associazione di un beta-3 agonista e di un anticolinergico può aumentare il rischio di ritenzione urinaria e di tachicardie.
Mirabegron inibisce l'isoenzima CYP2D6 e può aumentare le concentrazioni sieriche dei substrati del CYP2D6 come tamsulosina o metoprololo. Aumenta anche la concentrazione plasmatica della digossina attraverso l'inibizione della glicoproteina-P.
TERAPIA DI ASSOCIAZIONE
L'uso di un anticolinergico e di un beta-3 agonista può essere più efficace di uno dei due farmaci da solo e può essere preso in considerazione per i pazienti che non hanno un adeguato sollievo dai sintomi con la monoterapia.
In studi controllati randomizzati, l'associazione di solifenacina e mirabegron ha migliorato i sintomi della vescica iperattiva più di uno dei due farmaci da solo.
Gli effetti avversi, come secchezza delle fauci e ritenzione urinaria, si sono verificati con una frequenza superiore con l'associazione rispetto alla monoterapia.
L'associazione di trospio e solifenacina ha comportato miglioramenti dei sintomi della vescica iperattiva in alcuni pazienti, ma con aumento del rischio di effetti avversi. In generale, non è un'associazione raccomandata.
TOSSINA BOTULINICA
L'iniezione intradetrusoriale di tossina botulinica A (Botox°) può essere un'alternativa nei pazienti che non tollerano o non rispondono agli anticolinergici.
La tossina botulinica blocca l'attività del detrusore impedendo il rilascio di acetilcolina nella giunzione neuromuscolare. L'effetto si manifesta entro 2 settimane dall'iniezione.
In due studi randomizzati (1100+ pazienti), dodici settimane dopo una singola seduta di iniezioni nel detrusore, il 27% dei pazienti nei gruppi della tossina botulinica non aveva ulteriori episodi di incontinenza urinaria, rispetto all'8% dei gruppi placebo.
In media, i pazienti trattati con la tossina botulinica avevano circa 2 episodi in meno di incontinenza urinaria al giorno rispetto al placebo, una riduzione di circa il 30%.
L'effetto sembrava mantenersi con iniezioni ripetute. La durata mediana dell'effetto della tossina botulinica era di circa 24 settimane (3-12 mesi).
Possibili complicanze sono la ritenzione urinaria e le infezioni delle vie urinarie.
L'associazione di tossina botulinica e aminoglicosidi o altri farmaci che interferiscono con la trasmissione neuromuscolare può potenziare l'effetto della tossina stessa.
NEUROMODULAZIONE
La stimolazione elettrica del nervo tibiale può avere effetti sulle vie urinarie inferiori attraverso vie spinali condivise.
Il nervo tibiale può essere stimolato per via percutanea con un elettrodo inserito nella caviglia.
In uno studio randomizzato la neurostimolazione ha avuto un'efficacia simile a quella della tolterodina.
Si consigliano sessioni di 30 minuti una volta alla settimana seguite da una sessione al mese.
In casi più gravi si può considerare la neuromodulazione sacrale, con impianto chirurgico di un dispositivo che stimola la radice S3.
In pratica - L’opinione di molti esperti, compresi i consulenti della rivista Prescrire, è che la terapia farmacologica della vescica iperattiva sia poco efficace e che nella maggior parte dei casi il bilancio rischio/beneficio sia sfavorevole.
I consulenti di UpToDate consigliano di evitare gli anticolinergici in soggetti di età superiore a 70 anni o in quelli con deterioramento cognitivo di qualsiasi età.
Drugs for Overactive Bladder
The Medical Letter - March 20, 2023
Urgency urinary incontinence/overactive bladder (OAB) in females: Treatment
UpToDate - topic last updated: Mar 13, 2023
Mirabegron. Poorly effective in urge urinary incontinence
Prescrire Int. 2016 Mar;25(169):67
Botulinum toxin type A and idiopathic overactive bladder. For some severely affected patients.
Prescrire International 2016 ; 25 (169) : 67
Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus extended-release tolterodine: results from the overactive bladder innovative therapy trial.
J Urol. 2009 Sep;182(3):1055-61.
Gilberto Lacchia - Pubblicato 20/03/2023 - Aggiornato 20/03/2023
L'associazione di trospio e solifenacina ha comportato miglioramenti dei sintomi della vescica iperattiva in alcuni pazienti, ma con aumento del rischio di effetti avversi. In generale, non è un'associazione raccomandata.
TOSSINA BOTULINICA
L'iniezione intradetrusoriale di tossina botulinica A (Botox°) può essere un'alternativa nei pazienti che non tollerano o non rispondono agli anticolinergici.
La tossina botulinica blocca l'attività del detrusore impedendo il rilascio di acetilcolina nella giunzione neuromuscolare. L'effetto si manifesta entro 2 settimane dall'iniezione.
In due studi randomizzati (1100+ pazienti), dodici settimane dopo una singola seduta di iniezioni nel detrusore, il 27% dei pazienti nei gruppi della tossina botulinica non aveva ulteriori episodi di incontinenza urinaria, rispetto all'8% dei gruppi placebo.
In media, i pazienti trattati con la tossina botulinica avevano circa 2 episodi in meno di incontinenza urinaria al giorno rispetto al placebo, una riduzione di circa il 30%.
L'effetto sembrava mantenersi con iniezioni ripetute. La durata mediana dell'effetto della tossina botulinica era di circa 24 settimane (3-12 mesi).
Possibili complicanze sono la ritenzione urinaria e le infezioni delle vie urinarie.
L'associazione di tossina botulinica e aminoglicosidi o altri farmaci che interferiscono con la trasmissione neuromuscolare può potenziare l'effetto della tossina stessa.
NEUROMODULAZIONE
La stimolazione elettrica del nervo tibiale può avere effetti sulle vie urinarie inferiori attraverso vie spinali condivise.
Il nervo tibiale può essere stimolato per via percutanea con un elettrodo inserito nella caviglia.
In uno studio randomizzato la neurostimolazione ha avuto un'efficacia simile a quella della tolterodina.
Si consigliano sessioni di 30 minuti una volta alla settimana seguite da una sessione al mese.
In casi più gravi si può considerare la neuromodulazione sacrale, con impianto chirurgico di un dispositivo che stimola la radice S3.
In pratica - L’opinione di molti esperti, compresi i consulenti della rivista Prescrire, è che la terapia farmacologica della vescica iperattiva sia poco efficace e che nella maggior parte dei casi il bilancio rischio/beneficio sia sfavorevole.
I consulenti di UpToDate consigliano di evitare gli anticolinergici in soggetti di età superiore a 70 anni o in quelli con deterioramento cognitivo di qualsiasi età.
Drugs for Overactive Bladder
The Medical Letter - March 20, 2023
Urgency urinary incontinence/overactive bladder (OAB) in females: Treatment
UpToDate - topic last updated: Mar 13, 2023
Mirabegron. Poorly effective in urge urinary incontinence
Prescrire Int. 2016 Mar;25(169):67
Botulinum toxin type A and idiopathic overactive bladder. For some severely affected patients.
Prescrire International 2016 ; 25 (169) : 67
Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus extended-release tolterodine: results from the overactive bladder innovative therapy trial.
J Urol. 2009 Sep;182(3):1055-61.
Gilberto Lacchia - Pubblicato 20/03/2023 - Aggiornato 20/03/2023
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