469 - Procalcitonina

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La procalcitonina è un marcatore sierico che può essere utile per distinguere infezioni batteriche da altre cause di infezione o infiammazione. Nei pazienti con infezioni delle basse vie aeree, la procalcitonina è stata utilizzata per guidare la terapia antibiotica (inizio o sospensione) e in caso di incertezza diagnostica.

Lo studio della biologia della procalcitonina, nota dal 1975, è in evoluzione e l’utilizzo di questo marker varia tra le singole istituzioni e nelle opinioni degli esperti.


RAZIONALE PER L'USO

Si stima che le prescrizioni di antibiotici nelle infezioni delle vie aeree siano inutili o inappropriate nel 30-85% dei casi. Anche quando indicata, la durata della terapia antibiotica spesso supera quella raccomandata.

Una parte sostanziale delle infezioni delle basse vie aeree (IBVA) è virale e non richiede terapia antibiotica. Tuttavia, i segni e i sintomi clinici delle IBVA batteriche e virali sono simili e spesso non possono essere distinti solo in base alla clinica.

La procalcitonina (PCT) ha un buon valore discriminatorio per distinguere tra infezioni virali e batteriche con risultati che possono essere ottenuti in poche ore.

Nei pazienti con polmonite acquisita in comunità, la PCT ha un’accuratezza del 65-70%.

Utilizzata in un algoritmo associato al giudizio clinico nei pazienti con IBVA, è stato dimostrato che la PCT riduce l'uso di antibiotici non necessari di circa il 25-50% senza aumento di morbilità o mortalità.


BIOLOGIA DELLA PROCALCITONINA

Sintesi - La sintesi della PCT varia in diverse condizioni infiammatorie. In assenza di infiammazione sistemica, la sintesi di PCT è limitata alle cellule neuroendocrine della tiroide e la proteina non viene rilasciata nel sangue fino a quando non viene scissa nella sua forma matura, la calcitonina.

Pertanto, la PCT sierica non è normalmente dosabile con i test standard in persone sane.

Quando l'infiammazione sistemica è causata da un'infezione batterica, la sintesi di PCT viene indotta in quasi tutti i tessuti e rilasciata nel sangue.

I fattori scatenanti noti comprendono tossine batteriche e le citochine, tra cui TNF-alfa, IL-1-beta e IL-6.

Al contrario, la sintesi di PCT non è indotta nella maggior parte delle infezioni virali. Ciò è probabilmente dovuto alle citochine rilasciate nelle infezioni virali, come l'interferon-gamma, che inibiscono la produzione di TNF-alfa.

Non tutte le infezioni batteriche provocano un aumento della PCT, o un aumento della stessa entità.

I batteri tipici, come Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, tendono a causare un aumento maggiore rispetto ai batteri atipici.

Altre eziologie infettive non batteriche che aumentano la PCT comprendono alcuni funghi, come Pneumocystis jirovecii e Candida, e parassiti, come la malaria. Tuttavia, i livelli di PCT sembrano essere più bassi in queste infezioni rispetto a quelle batteriche.

Altre infezioni polmonari da muffe, tra cui aspergillosi, mucormicosi e coccidioidomicosi, possono causare aumenti di basso livello.

La produzione di PCT può essere indotta anche da cause non infettive di infiammazione sistemica: shock, traumi, interventi chirurgici, ustioni e nefropatie croniche. Queste, tuttavia, sono meno strettamente correlate all'induzione della PCT rispetto alle infezioni batteriche.

Cinetica - I livelli di PCT aumentano entro 2-4 ore da uno stimolo infiammatorio, con un picco tipico entro 24-48 ore.

I livelli di picco sono approssimativamente correlati alla gravità dell'infezione. In pazienti con shock settico e sepsi si osservano livelli più elevati.

Con la risoluzione dell'infiammazione, dopo aver raggiunto il picco, i livelli diminuiscono di circa il 50% ogni 1 - 1,5 giorni. Quando lo stimolo infiammatorio è in corso, la produzione di PCT continua e i livelli si stabilizzano.

Queste cinetiche sono alterate nei pazienti con disfunzione renale.


USO CLINICO

L'utilità maggiore della PCT potrebbe essere quella di guidare la sospensione precoce degli antibiotici in pazienti con polmonite comunitaria.

La sospensione degli antibiotici in base a soglie definite di PCT ha dimostrato di ridurre l'uso di antibiotici senza esiti avversi. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, si interpretano i livelli di PCT secondo un criterio qualitativo (alti, bassi, in aumento o in diminuzione).

 

Vanno, tuttavia, tenuti presenti i limiti del test, come i fattori non infettivi che causano l'aumento o la diminuzione della PCT, la variazione dei livelli di PCT a seconda dei patogeni e le popolazioni di pazienti in cui la procalcitonina non è stata ben studiata (p.es. immunodepressi).


Guida della terapia antibiotica

Alcuni livelli soglia sono utili per guidare la sospensione della terapia antibiotica in pazienti clinicamente stabili:

• Livelli di PCT persistenti <0,25 ng/ml, in pazienti con diagnosi iniziale di polmonite comunitaria incerta e nei quali è stata posta una diagnosi alternativa (p.es. scompenso cardiaco).
• Livelli di PCT <0,25 ng/ml con probabile polmonite comunitaria virale o sindrome non infettiva (anamnesi o risultati di altri esami). Bassi livelli di PCT rendono improbabile un'infezione batterica concomitante.
• Pazienti con polmonite comunitaria batterica nota o sospetta in terapia antibiotica per almeno cinque giorni: si può considerare di sospendere gli antibiotici in caso di miglioramento clinico e un livello di PCT <0,25 ng/ml (o riduzione ≥80% dal livello di picco).
• In pazienti con polmonite comunitaria batterica nota o sospetta, con PCT in riduzione ma ancora ≥0,25 ng/ml, è generalmente consigliata la prosecuzione della terapia antibiotica. La riduzione della PCT indica una risposta alla terapia antibiotica.

Per i pazienti con PCT in aumento o che non tende a diminuire con la terapia antibiotica, vanno considerate altre cause di aumento della PCT o la sostituzione dell’antibiotico.

Se non si osserva un miglioramento clinico ed è presente una polmonite comunitaria batterica nota o sospetta, una PCT persistentemente elevata o in aumento indica una prognosi peggiore o un'infezione non controllata.

Non è stata stabilita una soglia ottimale per l'interruzione degli antibiotici. Alcuni esperti utilizzano la soglia di 0,1 ng/ml, altri prendono in considerazione la velocità di riduzione e sospendono l’antibiotico quando il livello è diminuito di ≥80% rispetto al picco.

Riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva - L'uso della PCT per guidare la terapia antibiotica nelle riacutizzazioni di BPCO è controverso.

Tuttavia, una parte sostanziale delle riacutizzazioni è causata da virus e alcuni esperti utilizzano la PCT per l'interruzione degli antibiotici nei pazienti con riacutizzazione non grave.

Dato che le riacutizzazioni sono generalmente meno invasive rispetto alla polmonite comunitaria e lo spettro dei batteri è diverso, il grado di correlazione dei livelli di PCT con il processo patologico è incerto.

I livelli di PCT sembrano essere correlati all'invasività e nelle riacutizzazioni di BPCO possono essere più bassi rispetto alla polmonite.


Limiti

Falsi positivi e falsi negativi - La PCT è più specifica per infezioni batteriche rispetto ad altri marcatori di infiammazione, come la conta dei globuli bianchi, la VES e la proteina C-reattiva.

Possono comunque verificarsi falsi positivi (tabella).

La PCT può non aumentare in infezioni localizzate contenute, come tonsilliti, sinusiti, cistiti, infezioni cutanee/dei tessuti molli non complicate, ascessi o empiemi.

Falsi negativi possono anche verificarsi se la PCT viene dosata troppo presto nel corso dell'infezione.

Variabilità tra i patogeni - Il grado di aumento della PCT varia tra i patogeni, con livelli più elevati osservati nei pazienti con IBVA causate da batteri tipici rispetto a batteri atipici o altri patogeni.

Insufficienza renale cronica - I livelli basali di PCT sono più elevati, probabilmente a causa dei livelli più elevati di citochine infiammatorie circolanti.

Alcuni esperti suggeriscono di utilizzare soglie di PCT più alte per i pazienti con compromissione renale. Altri ipotizzano che i livelli assoluti di PCT non siano affidabili nei pazienti con nefropatia cronica e suggeriscono che il trend dei livelli abbia un valore predittivo maggiore.

In pratica - Come ha evidenziato una revisione della letteratura di autori svizzeri, focalizzata sul contesto della medicina generale, l'utilizzo della proteina C-reattiva e della procalcitonina può ridurre sensibilmente la prescrizione di antibiotici inutili.

La prescrizione di antibiotici guidata dalla PCT ha mostrato ottimi risultati in numerosi studi su pazienti ricoverati.

I dati provenienti dalla medicina generale sono ancora scarsi; gli studi esistenti, tuttavia, indicano una notevole riduzione dell'uso di antibiotici e un aumento dell'accuratezza prognostica senza compromettere i risultati clinici.

L'utilità del test dipende dalla rapidità dei tempi di esecuzione e dovrebbe essere eseguito solo in contesti in cui i risultati possono essere ottenuti in modo tempestivo.

L'uso degli algoritmi che si basano sulla procalcitonina non deve mai prevalere sul giudizio clinico.

Nella maggior parte degli studi, gli algoritmi sono stati spesso scavalcati dal giudizio clinico, a conferma del fatto che il test dovrebbe essere usato in aggiunta al giudizio clinico e non in sostituzione (come qualsiasi test, del resto).





Procalcitonin use in lower respiratory tract infections
UpToDate - topic last updated: Nov 03, 2022.

Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. 

Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 12;10(10):CD007498

Management of patients with respiratory infections in primary care: procalcitonin, C-reactive protein or both? 

Expert Rev Respir Med. 2015 Oct;9(5):587-601

Significato ed appropriatezza della PCT

Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana

Gilberto Lacchia - Pubblicato 11/03/2023 - Aggiornato 11/03/2023