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Tra i diversi possibili effetti avversi dell’assunzione a lungo termine degli inibitori di pompa c’è l’aumento del rischio di cancro gastrico. Gli studi effettuati fino a oggi, osservazionali e di confronto tra utilizzatori di inibitori di pompa e popolazione generale sono stati criticati per la presenza di bias metodologici che probabilmente sovrastimavano il rischio. Un recente studio ha confrontato l’utilizzo di inibitori di pompa con quello degli antagonisti dei recettori H2 e ha ottenuto risultati probabilmente più attendibili.
I farmaci antiacidi, che comprendono gli inibitori della pompa protonica (IPP) e gli antagonisti dei recettori dell'istamina-2 (H2RA), sono i farmaci più prescritti al mondo per gestire i sintomi di diverse patologie gastriche.
Negli ultimi anni, gli IPP sono diventati sempre più popolari, in parte grazie alla loro maggiore efficacia nella soppressione dell'acidità e al loro profilo di sicurezza percepito.
Tuttavia, sebbene vi siano controverse metodologiche, vi sono alcune indicazioni che l'uso degli IPP a lungo termine possa essere associato a conseguenze negative a livello intestinale, tra cui infezioni da Clostridium difficile, colonizzazione enterica con organismi multiresistenti ai farmaci e il cancro gastrico.
L'associazione tra uso di IPP e cancro gastrico è biologicamente plausibile e può essere mediata da diversi fattori.
I farmaci antiacidi, che comprendono gli inibitori della pompa protonica (IPP) e gli antagonisti dei recettori dell'istamina-2 (H2RA), sono i farmaci più prescritti al mondo per gestire i sintomi di diverse patologie gastriche.
Negli ultimi anni, gli IPP sono diventati sempre più popolari, in parte grazie alla loro maggiore efficacia nella soppressione dell'acidità e al loro profilo di sicurezza percepito.
Tuttavia, sebbene vi siano controverse metodologiche, vi sono alcune indicazioni che l'uso degli IPP a lungo termine possa essere associato a conseguenze negative a livello intestinale, tra cui infezioni da Clostridium difficile, colonizzazione enterica con organismi multiresistenti ai farmaci e il cancro gastrico.
L'associazione tra uso di IPP e cancro gastrico è biologicamente plausibile e può essere mediata da diversi fattori.
- È noto che gli IPP causano ipergastrinemia, poiché la secrezione di gastrina è inibita dall'acidità. La gastrina è considerata un potente fattore di crescita, che può indurre iperplasia.
- L'uso a lungo termine di PPI può alterare il microbiota intestinale, con una riduzione della biodiversità. È stato dimostrato che le alterazioni del microbiota intestinale contribuiscono ad aumentare il rischio di cancro gastrico.
- Benché sia controverso, la soppressione cronica della secrezione acida può essere associata a gastrite atrofica, che è uno dei principali precursori del cancro gastrico, anche se non tutti gli studi hanno segnalato questa associazione.
Dato che gli H2RA bloccano solo il recettore dell’istamina e hanno quindi un minor effetto sull’acidità, inducono ipergastrinemia in misura minore. Da una prospettiva biologica teorica, è quindi meno probabile che gli H2RA siano associati a un aumento del rischio di cancro gastrico rispetto agli IPP.
Alcuni studi osservazionali hanno dimostrato un'associazione tra l'uso di IPP e il cancro gastrico. Tuttavia, si trattava di studi che presentavano importanti problemi metodologici, che potrebbero aver amplificato l'entità dei risultati.
La maggior parte degli studi ha confrontato gli utilizzatori di IPP con la popolazione generale, il che probabilmente introduce fattori di confondimento e altri bias.
Lo studio pubblicato su Gut nel 2022 è il più ampio e il più solido dal punto di vista metodologico. Gli autori canadesi cercano di affrontare diversi potenziali fattori di confondimento meglio degli studi precedenti.
Gli autori hanno identificato più di 1,1 milioni di persone a cui era stata fatta una nuova prescrizione di un IPP tra il 1990 e il 2018 e altre 220.800+ persone che avevano ricevuto una nuova prescrizione di un H2RA nello stesso periodo.
Si tratta di un gruppo di confronto migliore rispetto alla popolazione generale, perché evita di confondere le indicazioni: per esempio, i pazienti che assumono gastroprotettori possono avere fattori di rischio e stili di vita diversi rispetto a quelli che non li assumono.
Sono state escluse le persone con una sindrome familiare associata al cancro gastrico o con una storia di cancro gastrico e quelle che avevano meno di un anno di follow-up: i restanti 973.000+ pazienti che assumevano IPP sono stati confrontati con 198.000+ pazienti che assumevano un H2RA.
Gli autori hanno associato i pazienti correggendo per alcuni fattori di confusione, tra cui età, comorbidità, tabagismo e assunzione di alcol e farmaci assunti.
Nel modello corretto è stato osservato un maggior rischio di cancro gastrico nei pazienti che assumevano IPP rispetto a quelli che assumevano un H2RA (hazard ratio [HR] = 1,45; 95% CI, da 1,06 a 1,98; NNH = 2.121 dopo cinque anni e 1.191 dopo 10 anni).
L'analisi ha mostrato che il rischio aumenta linearmente con la durata dell'uso degli IPP. Il rischio sarebbe anche dose-dipendente: HR = 1,22 per dosi equivalenti di omeprazolo inferiori a 14,600 mg; HR = 1,81 per dosi equivalenti da 14,600 a 28,199 mg; HR = 2,03 per dosi equivalenti pari o superiori a 29,200 mg.
Un altro studio che ha utilizzato i dati di un registro coreano ha prodotto risultati simili.
In pratica - Lo studio canadese a tutt'oggi rappresenta l'evidenza più forte sull'esistenza di un aumento piccolo ma clinicamente significativo del rischio di cancro gastrico in pazienti che assumono un IPP a lungo termine e senza interruzioni (NNH = 1.191 in 10 anni).
In linea con le raccomandazioni di Choosing Wisely Canada, nella maggior parte dei pazienti è consigliabile non mantenere una terapia a lungo termine con IPP per sintomi gastrointestinali senza un periodo di sospensione almeno una volta all'anno.
Iniziando una terapia per il controllo dell’iperacidità viene consigliato di iniziare con un H2RA e, se si prescrive un IPP, si dovrebbe optare per la dose e la durata minori possibili.
Una linea guida del College of Family Physicians of Canada consiglia di valutare la sospensione della terapia con IPP negli adulti che hanno completato almeno quattro settimane di terapia con IPP e hanno risolto i sintomi gastrointestinali superiori.
Viene raccomandata una riduzione graduale della posologia di IPP o il passaggio all'uso al bisogno. La sostituzione con un H2RA è considerata un'alternativa ragionevole.
La linea guida contiene un algoritmo e altri strumenti utilizzabili per valutare e mettere in pratica la deprescrizione degli IPP nei pazienti in cui questa è indicata e consigliabile (link nella bibliografia).
Proton pump inhibitors and risk of gastric cancer: population-based cohort study.
Gut. 2022 Jan;71(1):16-24.
Association between proton pump inhibitor use and gastric cancer: a population-based cohort study using two different types of nationwide databases in Korea.
Gut. 2021 Nov;70(11):2066-2075.
Relationship between long-term use of proton pump inhibitors and risk of gastric cancer: A systematic analysis.
J Gastroenterol Hepatol. 2019 Nov;34(11):1898-1905
Deprescribing proton pump inhibitors: Evidence-based clinical practice guideline.
Can Fam Physician. 2017 May;63(5):354-364
Proton Pump Inhibitor (PPI) Deprescribing Algorithm
College of Family Physicians of Canada - 2016
Is a Proton Pump Inhibitor still needed?
Strumento per la valutazione su se e come deprescrivere
College of Family Physicians of Canada - 2016
Bye Bye PPI
Choosing Wisely Canada 2019
Alcuni studi osservazionali hanno dimostrato un'associazione tra l'uso di IPP e il cancro gastrico. Tuttavia, si trattava di studi che presentavano importanti problemi metodologici, che potrebbero aver amplificato l'entità dei risultati.
La maggior parte degli studi ha confrontato gli utilizzatori di IPP con la popolazione generale, il che probabilmente introduce fattori di confondimento e altri bias.
Lo studio pubblicato su Gut nel 2022 è il più ampio e il più solido dal punto di vista metodologico. Gli autori canadesi cercano di affrontare diversi potenziali fattori di confondimento meglio degli studi precedenti.
Gli autori hanno identificato più di 1,1 milioni di persone a cui era stata fatta una nuova prescrizione di un IPP tra il 1990 e il 2018 e altre 220.800+ persone che avevano ricevuto una nuova prescrizione di un H2RA nello stesso periodo.
Si tratta di un gruppo di confronto migliore rispetto alla popolazione generale, perché evita di confondere le indicazioni: per esempio, i pazienti che assumono gastroprotettori possono avere fattori di rischio e stili di vita diversi rispetto a quelli che non li assumono.
Sono state escluse le persone con una sindrome familiare associata al cancro gastrico o con una storia di cancro gastrico e quelle che avevano meno di un anno di follow-up: i restanti 973.000+ pazienti che assumevano IPP sono stati confrontati con 198.000+ pazienti che assumevano un H2RA.
Gli autori hanno associato i pazienti correggendo per alcuni fattori di confusione, tra cui età, comorbidità, tabagismo e assunzione di alcol e farmaci assunti.
Nel modello corretto è stato osservato un maggior rischio di cancro gastrico nei pazienti che assumevano IPP rispetto a quelli che assumevano un H2RA (hazard ratio [HR] = 1,45; 95% CI, da 1,06 a 1,98; NNH = 2.121 dopo cinque anni e 1.191 dopo 10 anni).
L'analisi ha mostrato che il rischio aumenta linearmente con la durata dell'uso degli IPP. Il rischio sarebbe anche dose-dipendente: HR = 1,22 per dosi equivalenti di omeprazolo inferiori a 14,600 mg; HR = 1,81 per dosi equivalenti da 14,600 a 28,199 mg; HR = 2,03 per dosi equivalenti pari o superiori a 29,200 mg.
Un altro studio che ha utilizzato i dati di un registro coreano ha prodotto risultati simili.
In pratica - Lo studio canadese a tutt'oggi rappresenta l'evidenza più forte sull'esistenza di un aumento piccolo ma clinicamente significativo del rischio di cancro gastrico in pazienti che assumono un IPP a lungo termine e senza interruzioni (NNH = 1.191 in 10 anni).
In linea con le raccomandazioni di Choosing Wisely Canada, nella maggior parte dei pazienti è consigliabile non mantenere una terapia a lungo termine con IPP per sintomi gastrointestinali senza un periodo di sospensione almeno una volta all'anno.
Iniziando una terapia per il controllo dell’iperacidità viene consigliato di iniziare con un H2RA e, se si prescrive un IPP, si dovrebbe optare per la dose e la durata minori possibili.
Una linea guida del College of Family Physicians of Canada consiglia di valutare la sospensione della terapia con IPP negli adulti che hanno completato almeno quattro settimane di terapia con IPP e hanno risolto i sintomi gastrointestinali superiori.
Viene raccomandata una riduzione graduale della posologia di IPP o il passaggio all'uso al bisogno. La sostituzione con un H2RA è considerata un'alternativa ragionevole.
La linea guida contiene un algoritmo e altri strumenti utilizzabili per valutare e mettere in pratica la deprescrizione degli IPP nei pazienti in cui questa è indicata e consigliabile (link nella bibliografia).
Proton pump inhibitors and risk of gastric cancer: population-based cohort study.
Gut. 2022 Jan;71(1):16-24.
Association between proton pump inhibitor use and gastric cancer: a population-based cohort study using two different types of nationwide databases in Korea.
Gut. 2021 Nov;70(11):2066-2075.
Relationship between long-term use of proton pump inhibitors and risk of gastric cancer: A systematic analysis.
J Gastroenterol Hepatol. 2019 Nov;34(11):1898-1905
Deprescribing proton pump inhibitors: Evidence-based clinical practice guideline.
Can Fam Physician. 2017 May;63(5):354-364
Proton Pump Inhibitor (PPI) Deprescribing Algorithm
College of Family Physicians of Canada - 2016
Is a Proton Pump Inhibitor still needed?
Strumento per la valutazione su se e come deprescrivere
College of Family Physicians of Canada - 2016
Bye Bye PPI
Choosing Wisely Canada 2019
Kit di strumenti per la deprescrizione degli inibitori della pompa protonica
Gilberto Lacchia - Pubblicato 21/02/2023 - Aggiornato 21/02/2023
Gilberto Lacchia - Pubblicato 21/02/2023 - Aggiornato 21/02/2023
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