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Una nuova linea guida dell'American Society of Clinical Oncology (ASCO) affronta il tema dell'uso degli oppioidi nei pazienti oncologici. Gli autori hanno elencato una serie di raccomandazioni, per molte delle quali si dispone solo dell’opinione di esperti, senza solide evidenze.
Un gruppo di esperti dell'ASCO ha utilizzato dati provenienti da revisioni sistematiche e studi randomizzati per formulare una serie di raccomandazioni sull'uso degli oppioidi in oncologia.
Solo 3 erano basate sull'evidenza, mentre le altre sono state sviluppate in base al consenso degli esperti.
SINTESI DELLE RACCOMANDAZIONI
➡ In pazienti con dolore neoplastico da moderato a grave, va proposta la terapia con oppioidi a meno che non siano controindicati.
➡ Non sono raccomandati oppioidi specifici né per l'inizio né per la rotazione.
La decisione su quale oppioide sia più appropriato deve basarsi su fattori quali le proprietà farmacocinetiche, compresa la biodisponibilità, la via di somministrazione, l'emivita, la neurotossicità e il costo.
Tramadolo e codeina presentano limitazioni che possono renderli meno desiderabili di altri oppioidi in questo contesto.
Il tramadolo è un profarmaco, ha dei limiti all'aumento posologico legati a una bassa soglia di neurotossicità e ha potenziali interazioni con altri farmaci a livello degli isoenzimi CYP2D6, 2B6 e 3A4.
La codeina è un profarmaco che richiede il CYP2D6 per essere metabolizzato a morfina per ottenere effetti analgesici.
➡ Gli oppioidi devono essere iniziati alla dose più bassa possibile per raggiungere un'analgesia accettabile.
Per stabilire una dose efficace va iniziata la terapia con oppioidi a rilascio immediato e al bisogno, con una rivalutazione precoce dell’effetto e titolazione frequente.
➡ I pazienti che assumono altri analgesici, come i FANS, possono continuare ad assumerli dopo l'inizio della terapia con oppioidi, se questi forniscono un'analgesia aggiuntiva e non sono controindicati.
➡ Non esistono evidenze sufficienti per raccomandare o meno l'uso di test genetici, quali il polimorfismo del CYP2D6, per guidare il dosaggio degli oppioidi.
➡ Non esistono evidenze sufficienti per raccomandare intervalli specifici di incremento del dosaggio. Vengono comunemente utilizzati aumenti dal 25% al 50%. Quando si fa un aggiustamento posologico vanno valutati fattori quali fragilità, comorbidità e funzione degli organi.
Per i pazienti con un disturbo da uso di sostanze, si dovrebbe collaborare con uno specialista in cure palliative, terapia antalgica e/o disturbo da uso di sostanze per stabilire l'approccio ottimale alla gestione del dolore.
➡ I pazienti con insufficienza renale o epatica richiedono un monitoraggio particolarmente attento. Gli oppioidi possono essere selezionati in base alle loro vie di metabolismo o escrezione.
Gli oppioidi eliminati principalmente per via urinaria, come fentanil, ossicodone e idromorfone, vanno titolati con attenzione e monitorati frequentemente. Morfina, codeina e tramadolo dovrebbero essere evitati in questa popolazione, a meno che non vi siano alternative.
➡ Si dovrebbero offrire in modo proattivo informazioni e strategie per prevenire gli effetti avversi noti legati agli oppioidi, monitorare lo sviluppo di questi effetti avversi e trattarli quando si verificano.
Gli autori elencano alcune strategie per gestire gli effetti avversi più comuni.
➡ Il dolore episodico intenso (breakthrough pain) nei pazienti già in terapia con oppioidi 24 ore su 24 può essere gestito con oppioidi a rilascio immediato a una dose compresa tra il 5% e il 20% della dose giornaliera equivalente di morfina. Non viene raccomandato alcun oppioide specifico a breve durata d'azione.
➡ La rotazione degli oppioidi dovrebbe essere proposta a pazienti con dolore refrattario anche dopo titolazione della dose di un determinato oppioide, effetti avversi di difficile gestione, problemi logistici o di costo, o problemi con la via di somministrazione o di assorbimento dell'oppioide utilizzato.
Use of opioids for adults with pain from cancer or cancer treatment: ASCO guideline.
J Clin Oncol 2023 Feb 1; 41:914
Gilberto Lacchia - Pubblicato 07/02/2023 - Aggiornato 07/02/2023
Un gruppo di esperti dell'ASCO ha utilizzato dati provenienti da revisioni sistematiche e studi randomizzati per formulare una serie di raccomandazioni sull'uso degli oppioidi in oncologia.
Solo 3 erano basate sull'evidenza, mentre le altre sono state sviluppate in base al consenso degli esperti.
SINTESI DELLE RACCOMANDAZIONI
➡ In pazienti con dolore neoplastico da moderato a grave, va proposta la terapia con oppioidi a meno che non siano controindicati.
➡ Non sono raccomandati oppioidi specifici né per l'inizio né per la rotazione.
La decisione su quale oppioide sia più appropriato deve basarsi su fattori quali le proprietà farmacocinetiche, compresa la biodisponibilità, la via di somministrazione, l'emivita, la neurotossicità e il costo.
Tramadolo e codeina presentano limitazioni che possono renderli meno desiderabili di altri oppioidi in questo contesto.
Il tramadolo è un profarmaco, ha dei limiti all'aumento posologico legati a una bassa soglia di neurotossicità e ha potenziali interazioni con altri farmaci a livello degli isoenzimi CYP2D6, 2B6 e 3A4.
La codeina è un profarmaco che richiede il CYP2D6 per essere metabolizzato a morfina per ottenere effetti analgesici.
➡ Gli oppioidi devono essere iniziati alla dose più bassa possibile per raggiungere un'analgesia accettabile.
Per stabilire una dose efficace va iniziata la terapia con oppioidi a rilascio immediato e al bisogno, con una rivalutazione precoce dell’effetto e titolazione frequente.
➡ I pazienti che assumono altri analgesici, come i FANS, possono continuare ad assumerli dopo l'inizio della terapia con oppioidi, se questi forniscono un'analgesia aggiuntiva e non sono controindicati.
➡ Non esistono evidenze sufficienti per raccomandare o meno l'uso di test genetici, quali il polimorfismo del CYP2D6, per guidare il dosaggio degli oppioidi.
➡ Non esistono evidenze sufficienti per raccomandare intervalli specifici di incremento del dosaggio. Vengono comunemente utilizzati aumenti dal 25% al 50%. Quando si fa un aggiustamento posologico vanno valutati fattori quali fragilità, comorbidità e funzione degli organi.
Per i pazienti con un disturbo da uso di sostanze, si dovrebbe collaborare con uno specialista in cure palliative, terapia antalgica e/o disturbo da uso di sostanze per stabilire l'approccio ottimale alla gestione del dolore.
➡ I pazienti con insufficienza renale o epatica richiedono un monitoraggio particolarmente attento. Gli oppioidi possono essere selezionati in base alle loro vie di metabolismo o escrezione.
Gli oppioidi eliminati principalmente per via urinaria, come fentanil, ossicodone e idromorfone, vanno titolati con attenzione e monitorati frequentemente. Morfina, codeina e tramadolo dovrebbero essere evitati in questa popolazione, a meno che non vi siano alternative.
➡ Si dovrebbero offrire in modo proattivo informazioni e strategie per prevenire gli effetti avversi noti legati agli oppioidi, monitorare lo sviluppo di questi effetti avversi e trattarli quando si verificano.
Gli autori elencano alcune strategie per gestire gli effetti avversi più comuni.
- Stipsi: all’inizio della terapia con oppioidi va sempre iniziata una profilassi quotidiana con senna, con o senza docusato sodico, titolata al bisogno. In caso di stipsi sono utili prodotti a base di magnesio e lassativi come il bisacodile (p.es. Dulcolax°). Gli antagonisti periferici dei recettori mu degli opioidi (PAMORA), come metilnaltrexone (Relistor°), naldemedina (Rizmoic°) e naloxegol (Moventig°), sono efficaci se la causa primaria della stipsi è l’oppioide.
- Delirium e neurotossicità: sono effetti avversi che vanno sospettati, intervenendo con tempestività quando si aumenta rapidamente la posologia dell'oppioide. Può essere utile passare a un altro oppioide o utilizzare neurolettici come l'aloperidolo.
- Nausea e vomito: la metoclopramide ha effetti sia centrali che periferici ed è raccomandata come prima scelta per la nausea cronica, compresa quella da oppioidi. Per i pazienti che riferiscono precedenti episodi di nausea durante la terapia con oppioidi, può essere utilizzato un pretrattamento con metoclopramide o proclorperazina (Stemetil°) per i primi giorni di terapia con oppioidi, con svezzamento graduale dell'antiemetico.
- Prurito: vanno escluse altre cause (uremia, colestasi, alcuni tumori maligni, HIV e farmaci). Può essere utile passare a un oppioide sintetico (p.es. fentanil) o utilizzare antistaminici non sedativi prima della somministrazione di oppioidi. Se la sedazione è auspicabile si possono utilizzare antistaminici sedativi come idrossizina (Atarax°). In alcuni casi, anche se i dati sono contrastanti, vengono utilizzati gli antagonisti dei recettori 5-HT3 come l'ondansetron (utilizzo off-label in Italia, se il paziente non sta effettuando chemioterapia).
- Ritenzione urinaria: vanno escluse altre cause, soprattutto la compressione del midollo spinale, e rivalutati i farmaci che possono favorire la ritenzione (anticolinergici). Nei casi acuti si opta per il cateterismo urinario. La tamsulosina è stata segnalata come utile nel post-operatorio con uso di oppioidi. Può essere utile passare a un oppioide sintetico (p.es. fentanil).
➡ Il dolore episodico intenso (breakthrough pain) nei pazienti già in terapia con oppioidi 24 ore su 24 può essere gestito con oppioidi a rilascio immediato a una dose compresa tra il 5% e il 20% della dose giornaliera equivalente di morfina. Non viene raccomandato alcun oppioide specifico a breve durata d'azione.
➡ La rotazione degli oppioidi dovrebbe essere proposta a pazienti con dolore refrattario anche dopo titolazione della dose di un determinato oppioide, effetti avversi di difficile gestione, problemi logistici o di costo, o problemi con la via di somministrazione o di assorbimento dell'oppioide utilizzato.
Use of opioids for adults with pain from cancer or cancer treatment: ASCO guideline.
J Clin Oncol 2023 Feb 1; 41:914
Gilberto Lacchia - Pubblicato 07/02/2023 - Aggiornato 07/02/2023
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