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460 - Antidepressivi nel dolore cronico non oncologico

[Tempo di lettura: 6 min] 
Molto spesso nel dolore cronico non oncologico vengono utilizzati farmaci antidepressivi di diverse classi. Una revisione sistematica di studi sull’utilizzo di questi farmaci in diverse patologie dolorose croniche non ha trovato dimostrazioni di efficacia di qualità elevata.

Il dolore cronico è difficile da trattare e le terapie disponibili spesso non permettono di raggiungere risultati ottimali.

I FANS possono fornire piccoli benefici in alcune condizioni, ma devono essere usati con cautela e per brevi periodi a causa del rischio di eventi avversi a lungo termine.

A circa un terzo dei pazienti con dolore cronico non oncologico vengono prescritti oppioidi. L’efficacia di questi farmaci nel dolore cronico, tuttavia, è limitata e i potenziali danni superano gli scarsi benefici.

Per questi motivi, per il trattamento del dolore cronico non oncologico, spesso vengono prescritti antidepressivi.

Alcune statistiche internazionali hanno messo in luce l’utilizzo per il dolore cronico nel 10% circa di tutte le prescrizioni di antidepressivi e come negli anziani il dolore cronico fosse il motivo più comune per la prescrizione di antidepressivi.

Per esempio, in Olanda, la prescrizione di antidepressivi triciclici come amitriptilina per pazienti con artrosi tra il 2008 e il 2017 è aumentata del 17%. In questo studio è stato osservato anche un uso a lungo termine (>3 mesi) nel 40% dei soggetti a cui è stato prescritto un antidepressivo.

La prescrizione di antidepressivi per il dolore cronico, spesso off-label, è uno dei fattori che ha contribuito in modo significativo al rapido aumento dell'uso di antidepressivi negli ultimi anni.

Efficacia e sicurezza di questi farmaci utilizzati per la terapia del dolore cronico, tuttavia, non sono del tutto evidenti.

Un gruppo di ricercatori australiani e inglesi ha analizzato 26 revisioni sistematiche in cui qualsiasi farmaco antidepressivo è stato confrontato con il placebo per qualsiasi patologia dolorosa in soggetti adulti.

Le revisioni sistematiche comprendevano 156 studi (almeno 69 dei quali avevano legami con l'industria), >25.000 pazienti e 22 diverse condizioni dolorose.

I risultati sono stati i seguenti:
  • Inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI): per la maggior parte dei casi si trattava di duloxetina a una dose compresa tra 60 e 120 mg. Evidenze di qualità moderata deponevano per una certa efficacia in caso di lombalgia cronica, dolore postoperatorio, fibromialgia e dolore neuropatico oltre che per la depressione associata a dolore cronico e per l’artrosi del ginocchio (evidenze di bassa qualità).
  • Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI): prevalentemente paroxetina alla dose di 20 mg. Evidenze di bassa qualità deponevano per una certa efficacia in caso di depressione associata a dolore cronico e mancanza di efficacia per lombalgia, fibromialgia, dispepsia funzionale e dolore toracico non cardiaco.
  • Antidepressivi triciclici (TCA): efficaci per la sindrome dell'intestino irritabile, dolore neuropatico e cefalea tensiva cronica (evidenze di bassa qualità) e non efficaci per la dispepsia funzionale (evidenze di qualità moderata).
Le evidenze non erano conclusive per altri 26 confronti.

Con poche eccezioni, gli autori hanno trovato poche evidenze di efficacia (nessuna di alta qualità) a sostegno dell’uso di antidepressivi per la maggior parte delle condizioni con dolore cronico e dati insufficienti per valutare sicurezza e tollerabilità in questo contesto.

In pratica - Nella sua più recente linea guida sul dolore cronico, il National Institute for Health and Care Excellence britannico ha valutato rischi e benefici dei farmaci utilizzati per il dolore cronico primario (dolore non adeguatamente spiegato da alcuna patologia di base).

Gli antidepressivi sono gli unici farmaci per i quali il bilancio si è rivelato favorevole e il NICE raccomanda solo di "prendere in considerazione" il loro uso, a causa delle attuali lacune nelle evidenze scientifiche.

Nello studio di Ferreira e colleghi è stata valutata l'efficacia degli antidepressivi in una gamma più ampia di condizioni dolorose croniche.

Dalla loro analisi risulta che solo 11 dei 42 confronti (solo 9 delle 22 condizioni dolorose croniche) esisteva qualche dimostrazione di efficacia, ma nessuna di queste era di alta qualità.

Questi risultati fanno supporre che per la maggior parte degli adulti con dolore cronico il trattamento con un antidepressivo sarà insoddisfacente.

Gli editorialisti del BMJ suggeriscono che, in attesa di ulteriori ricerche, questi farmaci dovrebbero essere utilizzati con cautela, considerando anche approcci non farmacologici al dolore cronico.

Ci sono per esempio dimostrazioni di buona qualità dell’efficacia dell’esercizio di gruppo nel trattamento del dolore cronico.




Efficacy, safety, and tolerability of antidepressants for pain in adults: Overview of systematic reviews.
BMJ 2023 Feb 1; 380:e072415

Rethinking use of medicines for chronic pain.
BMJ 2023 Feb 1; 380:170.

Antidepressant and anticonvulsant prescription rates in patients with osteoarthritis: a population-based cohort study.
Rheumatology (Oxford). 2021 May 14;60(5):2206-2216

Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain
NICE guideline [NG193]Published: 07 April 2021





Gilberto Lacchia - Pubblicato 12/02/2023 - Aggiornato 12/02/2023

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