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È difficile decidere se e come sospendere la terapia farmacologica antidepressiva in pazienti che la stanno assumendo da mesi o anni. Linee guida e studi condotti in passato sono poco utili. Uno studio randomizzato in pazienti seguiti da medici di famiglia fornisce informazioni sulle ricadute dopo l'interruzione della terapia farmacologica antidepressiva a lungo termine.
In medicina generale le domande sulla durata ottimale del trattamento con farmaci antidepressivi sono quasi quotidiane.
I vecchi studi sulla sospensione degli antidepressivi sono sempre stati poco applicabili, per diverse ragioni: piccole dimensioni dei campioni, follow-up breve o utilizzo di farmaci non più considerati di prima scelta.
Nel 2021 nel Regno Unito è stato pubblicato lo studio ANTLER (Antidepressants to Prevent Relapse in Depression) per valutare gli effetti della terapia antidepressiva di mantenimento rispetto alla sospensione del trattamento, in pazienti afferenti a 150 studi di medicina generale.
Sono stati arruolati 478 pazienti con depressione in remissione e che assumevano sertralina (~15%), fluoxetina (~30%), citalopram (~45%) o mirtazapina (~3%) e che si sentivano pronti a interrompere la terapia.
La maggior parte di loro riferiva almeno tre episodi precedenti di depressione e assumeva la terapia antidepressiva in modo continuativo da almeno 3 anni.
L’età media era di 54 anni e il 73% erano donne.
I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi: uno che continuava la terapia abituale e uno che diminuiva gradualmente la posologia nell'arco di 2 mesi.
Per mantenere lo studio in cieco, sono state utilizzate capsule placebo di aspetto identico per tutti i partecipanti.
Lo studio è stato condotto per un periodo di 52 settimane, con follow-up a 6, 12, 26, 39 e 52 settimane.
Dopo 1 anno, si è verificata una ricaduta nel 39% dei pazienti del gruppo di mantenimento e nel 56% del gruppo che aveva sospeso il trattamento.
Gli effetti avversi definiti gravi, che hanno richiesto un ricovero, sono risultati pressoché uguali nei due gruppi: 8 nel gruppo di mantenimento e 7 nel gruppo di sospensione. Non sono stati segnalati suicidi o tentativi di suicidio.
Alla fine dello studio, nel gruppo che aveva sospeso la terapia, la maggior parte dei pazienti con ricaduta ha nuovamente iniziato la terapia antidepressiva.
La conclusione degli autori è che in questa tipologia di pazienti, che si sentono abbastanza bene da poter interrompere la terapia antidepressiva, quelli assegnati alla sospensione hanno un maggior rischio di recidiva entro 52 settimane, rispetto a coloro che mantengono la terapia nel tempo.
Tuttavia, dai risultati dello studio emerge che più di un terzo dei pazienti in terapia di mantenimento ha avuto una ricaduta. Questa, quindi, può essere attribuita alla sospensione dell’antidepressivo solo in circa 1 paziente su 6 (il 17%, la differenza tra 56% e 39%).
Le altre ricadute presumibilmente riflettono la storia naturale delle forme depressive ricorrenti.
Va notato che le maggiori differenze degli endpoint secondari tra i gruppi, come i punteggi del Patient Health Questionnaire (PHQ-9), si sono verificate subito dopo l'interruzione.
È quindi ipotizzabile che alcuni casi di peggioramento dei sintomi dopo la sospensione possano essere attribuiti all'astinenza piuttosto che alla ricaduta.
Un fattore che può aver contribuito è la diversa emivita dei farmaci utilizzati nello studio, dalle 24 ore della sertralina ai 2-7 giorni della fluoxetina. I sintomi di astinenza possono essere maggiori per i farmaci con emivita più breve: il rischio di astinenza è minimo con la fluoxetina, intermedio con farmaci come citalopram, escitalopram o sertralina e massimo con la paroxetina.
Va detto, che nello studio il fattore emivita è stato preso in considerazione: chi assumeva citalopram, sertralina e mirtazapina arrivava alla sospensione della terapia al terzo mese, mentre i pazienti in terapia con fluoxetina assumevano il solo placebo già dal secondo mese.
I pazienti che desiderano interrompere la terapia antidepressiva vanno consigliati e monitorati attentamente per rilevare sintomi di astinenza e ricaduta.
È stato osservato che la psicoterapia è utile per prevenire le ricadute.
In una meta-analisi di 11 studi randomizzati e controllati in pazienti depressi in remissione, è stata valutata l'efficacia profilattica della psicoterapia (soprattutto terapia cognitivo-comportamentale o basata sulla mindfulness), come alternativa o aggiunta alla terapia antidepressiva.
La metanalisi ha suggerito che la psicoterapia possa sostituire gli antidepressivi in pazienti che non possono o non vogliono utilizzarli a lungo termine e, se aggiunta agli antidepressivi, possa migliorarne l'efficacia.
Va notato che gli psicoterapeuti a cui vengono inviati i pazienti, dovrebbero utilizzare psicoterapie di cui è dimostrata l’efficacia per avere risultati simili.
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💊 Altri post in tema
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Maintenance or discontinuation of antidepressants in primary care.
N Engl J Med 2021 Sep 30; 385:1257
Psychological interventions as an alternative and add-on to antidepressant medication to prevent depressive relapse: Systematic review and meta-analysis.
The British Journal of Psychiatry, 219(4), 538-545.
Stopping antidepressant therapy. Plan tapered withdrawal
Prescrire International 2021 ; 30 (229) : 215-216
Gilberto Lacchia - Pubblicato 27/02/2022 - Aggiornato 27/02/2022
In medicina generale le domande sulla durata ottimale del trattamento con farmaci antidepressivi sono quasi quotidiane.
I vecchi studi sulla sospensione degli antidepressivi sono sempre stati poco applicabili, per diverse ragioni: piccole dimensioni dei campioni, follow-up breve o utilizzo di farmaci non più considerati di prima scelta.
Nel 2021 nel Regno Unito è stato pubblicato lo studio ANTLER (Antidepressants to Prevent Relapse in Depression) per valutare gli effetti della terapia antidepressiva di mantenimento rispetto alla sospensione del trattamento, in pazienti afferenti a 150 studi di medicina generale.
Sono stati arruolati 478 pazienti con depressione in remissione e che assumevano sertralina (~15%), fluoxetina (~30%), citalopram (~45%) o mirtazapina (~3%) e che si sentivano pronti a interrompere la terapia.
La maggior parte di loro riferiva almeno tre episodi precedenti di depressione e assumeva la terapia antidepressiva in modo continuativo da almeno 3 anni.
L’età media era di 54 anni e il 73% erano donne.
I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi: uno che continuava la terapia abituale e uno che diminuiva gradualmente la posologia nell'arco di 2 mesi.
Per mantenere lo studio in cieco, sono state utilizzate capsule placebo di aspetto identico per tutti i partecipanti.
Lo studio è stato condotto per un periodo di 52 settimane, con follow-up a 6, 12, 26, 39 e 52 settimane.
Dopo 1 anno, si è verificata una ricaduta nel 39% dei pazienti del gruppo di mantenimento e nel 56% del gruppo che aveva sospeso il trattamento.
Gli effetti avversi definiti gravi, che hanno richiesto un ricovero, sono risultati pressoché uguali nei due gruppi: 8 nel gruppo di mantenimento e 7 nel gruppo di sospensione. Non sono stati segnalati suicidi o tentativi di suicidio.
Alla fine dello studio, nel gruppo che aveva sospeso la terapia, la maggior parte dei pazienti con ricaduta ha nuovamente iniziato la terapia antidepressiva.
La conclusione degli autori è che in questa tipologia di pazienti, che si sentono abbastanza bene da poter interrompere la terapia antidepressiva, quelli assegnati alla sospensione hanno un maggior rischio di recidiva entro 52 settimane, rispetto a coloro che mantengono la terapia nel tempo.
Tuttavia, dai risultati dello studio emerge che più di un terzo dei pazienti in terapia di mantenimento ha avuto una ricaduta. Questa, quindi, può essere attribuita alla sospensione dell’antidepressivo solo in circa 1 paziente su 6 (il 17%, la differenza tra 56% e 39%).
Le altre ricadute presumibilmente riflettono la storia naturale delle forme depressive ricorrenti.
Va notato che le maggiori differenze degli endpoint secondari tra i gruppi, come i punteggi del Patient Health Questionnaire (PHQ-9), si sono verificate subito dopo l'interruzione.
È quindi ipotizzabile che alcuni casi di peggioramento dei sintomi dopo la sospensione possano essere attribuiti all'astinenza piuttosto che alla ricaduta.
Un fattore che può aver contribuito è la diversa emivita dei farmaci utilizzati nello studio, dalle 24 ore della sertralina ai 2-7 giorni della fluoxetina. I sintomi di astinenza possono essere maggiori per i farmaci con emivita più breve: il rischio di astinenza è minimo con la fluoxetina, intermedio con farmaci come citalopram, escitalopram o sertralina e massimo con la paroxetina.
Va detto, che nello studio il fattore emivita è stato preso in considerazione: chi assumeva citalopram, sertralina e mirtazapina arrivava alla sospensione della terapia al terzo mese, mentre i pazienti in terapia con fluoxetina assumevano il solo placebo già dal secondo mese.
I pazienti che desiderano interrompere la terapia antidepressiva vanno consigliati e monitorati attentamente per rilevare sintomi di astinenza e ricaduta.
È stato osservato che la psicoterapia è utile per prevenire le ricadute.
In una meta-analisi di 11 studi randomizzati e controllati in pazienti depressi in remissione, è stata valutata l'efficacia profilattica della psicoterapia (soprattutto terapia cognitivo-comportamentale o basata sulla mindfulness), come alternativa o aggiunta alla terapia antidepressiva.
La metanalisi ha suggerito che la psicoterapia possa sostituire gli antidepressivi in pazienti che non possono o non vogliono utilizzarli a lungo termine e, se aggiunta agli antidepressivi, possa migliorarne l'efficacia.
Va notato che gli psicoterapeuti a cui vengono inviati i pazienti, dovrebbero utilizzare psicoterapie di cui è dimostrata l’efficacia per avere risultati simili.
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The British Journal of Psychiatry, 219(4), 538-545.
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Gilberto Lacchia - Pubblicato 27/02/2022 - Aggiornato 27/02/2022
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