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I pazienti con rottura del menisco sono molto spesso inviati all’ortopedico, che tradizionalmente propone un intervento di meniscectomia in artroscopia. Negli ultimi anni si stanno accumulando evidenze sull’efficacia della fisioterapia che può evitare molti interventi.
Da alcuni anni sono stati pubblicati studi che evidenziano come i pazienti con rotture meniscali non traumatiche (con o senza artrosi) probabilmente non necessitano di chirurgia in artroscopia, almeno non inizialmente. Il tempo e la fisioterapia possono dare risultati simili.
In uno studio di una decina di anni fa, ricercatori finlandesi hanno randomizzato 146 pazienti (età media 52 anni) con gonalgia da rottura meniscale non traumatica e senza artrosi.
I pazienti sono stati assegnati alla meniscectomia parziale artroscopica o a un'artroscopia fittizia e seguiti per 1 anno. Tutti i pazienti sono stati sottoposti alla stessa terapia postoperatoria, compreso un programma di esercizi graduati.
Durante il follow-up, entrambi i gruppi hanno avuto notevoli miglioramenti nei punteggi di valutazione del dolore al ginocchio, sia dopo l'esercizio sia a 12 mesi dall'intervento.
Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi. Dei 7 pazienti che hanno subito un ulteriore intervento chirurgico a causa di sintomi persistenti, 2 erano nel gruppo della meniscectomia e 5 in quello dell’artroscopia fittizia, differenza non statisticamente significativa.
Nel 2016 un gruppo norvegese ha randomizzato 140 adulti (età media 49,5 anni), con rotture meniscali mediali degenerative verificate alla RM. Il 96% non aveva evidenze radiografiche di gonartrosi.
I due gruppi venivano trattati con meniscectomia parziale artroscopica senza riabilitazione post-operatoria o sessioni di esercizi neuromuscolari e di rinforzo muscolare per 12 settimane.
A 2 anni di follow-up, non sono state osservate differenze significative tra i gruppi nei parametri riferiti dai pazienti relativi a dolore, sintomi, funzione e qualità della vita.
Circa l'80% dei pazienti in entrambi i gruppi ha avuto un miglioramento clinicamente significativo. A 12 mesi, il gruppo assegnato alla fisioterapia ha ottenuto miglioramenti più importanti per forza muscolare e test del salto di 6 minuti.
Una metanalisi di autori danesi, nel 2015 ha incluso 9 studi randomizzati (1270 pazienti).
Sono stati analizzati studi randomizzati controllati che valutavano i benefici della chirurgia artroscopica con meniscectomia parziale, debridement o entrambi in pazienti con o senza segni radiografici di gonartrosi.
Gli autori della metanalisi concludevano che il beneficio minimo della chirurgia artroscopica è limitato nel tempo e assente 1-2 anni dopo l’intervento.
Complessivamente i risultati non supportavano la chirurgia artroscopica in pazienti di mezza età o più anziani con gonalgia con o senza segni di gonartrosi.
Un’altro studio randomizzato del 2018, non in cieco, su 321 pazienti (età media 58 anni), ha confermato questi risultati.
La meniscectomia parziale artroscopica è stata confrontata con un programma di esercizio supervisionato in pazienti che avevano segni clinici di danno meniscale senza blocco articolare.
Dopo un follow-up di due anni, il miglioramento di un punteggio di capacità funzionale del ginocchio (endpoint primario) era simile in entrambi i gruppi.
Nel corso dello studio, circa il 30% dei pazienti del gruppo assegnato all’esercizio supervisionato ha subito una meniscectomia parziale a causa di sintomi clinici persistenti.
Lo studio randomizzato e controllato più recente, condotto in Danimarca, è stato pubblicato sul numero di febbraio 2022 di NEJM Evidence.
In questo caso, i 120 soggetti arruolati dagli autori erano di età inferiore rispetto agli studi precedenti (età media 29.7). Le rotture meniscali erano in gran parte traumatiche e verificate alla RM.
I criteri di esclusione erano: precedente intervento chirurgico sul ginocchio interessato, sospetto clinico di una dislocazione a manico di secchio, frattura dell'arto interessato nei 12 mesi precedenti, rottura completa di qualsiasi legamento del ginocchio, partecipazione a una fisioterapia supervisionata negli ultimi 3 mesi.
In totale, 107 soggetti (88%) hanno completato il follow-up di 12 mesi; 16 pazienti (26%) del gruppo della fisioterapia hanno scelto la chirurgia, mentre 8 (13%) del gruppo della chirurgia non si sono sottoposti all'intervento.
L'analisi intention-to-treat (basata sugli intenti iniziali di trattamento e non sui trattamenti effettivamente somministrati) non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i gruppi nelle variazioni dei punteggi dal basale a 12 mesi. Non è stata osservata alcuna differenza negli eventi avversi gravi.
Gli autori concludono che, in adulti attivi dai 18 ai 40 anni di età con rottura del menisco, i risultati suggeriscono che la chirurgia artroscopica precoce non sia superiore alla fisioterapia supervisionata, mantenendo la possibilità di optare per un successivo intervento chirurgico dopo 12 mesi.
Anche se il 26% dei pazienti randomizzati alla fisioterapia ha scelto la chirurgia durante il follow-up di 1 anno, quasi tre su quattro non hanno subito l'intervento. In entrambi i gruppi si sono osservati miglioramenti clinicamente rilevanti.
In pratica - Nei pazienti di età superiore ai 50 anni con dolore e disagio moderati associati a una rottura meniscale in un ginocchio con o senza artrosi, una meniscectomia parziale immediata in artroscopia non è giustificata e può avere complicanze per il paziente.
Proporre un programma di fisioterapia come primo approccio è preferibile. Una percentuale dal 25 al 30% dei pazienti assegnati alla fisioterapia ha scelto l’intervento chirurgico dopo 1-2 anni.
Probabilmente, anche in soggetti più giovani, con rottura traumatica, si può ottenere un beneficio con la fisioterapia ed evitare la chirurgia precoce in una buona percentuale di pazienti.
Da alcuni anni sono stati pubblicati studi che evidenziano come i pazienti con rotture meniscali non traumatiche (con o senza artrosi) probabilmente non necessitano di chirurgia in artroscopia, almeno non inizialmente. Il tempo e la fisioterapia possono dare risultati simili.
In uno studio di una decina di anni fa, ricercatori finlandesi hanno randomizzato 146 pazienti (età media 52 anni) con gonalgia da rottura meniscale non traumatica e senza artrosi.
I pazienti sono stati assegnati alla meniscectomia parziale artroscopica o a un'artroscopia fittizia e seguiti per 1 anno. Tutti i pazienti sono stati sottoposti alla stessa terapia postoperatoria, compreso un programma di esercizi graduati.
Durante il follow-up, entrambi i gruppi hanno avuto notevoli miglioramenti nei punteggi di valutazione del dolore al ginocchio, sia dopo l'esercizio sia a 12 mesi dall'intervento.
Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi. Dei 7 pazienti che hanno subito un ulteriore intervento chirurgico a causa di sintomi persistenti, 2 erano nel gruppo della meniscectomia e 5 in quello dell’artroscopia fittizia, differenza non statisticamente significativa.
Nel 2016 un gruppo norvegese ha randomizzato 140 adulti (età media 49,5 anni), con rotture meniscali mediali degenerative verificate alla RM. Il 96% non aveva evidenze radiografiche di gonartrosi.
I due gruppi venivano trattati con meniscectomia parziale artroscopica senza riabilitazione post-operatoria o sessioni di esercizi neuromuscolari e di rinforzo muscolare per 12 settimane.
A 2 anni di follow-up, non sono state osservate differenze significative tra i gruppi nei parametri riferiti dai pazienti relativi a dolore, sintomi, funzione e qualità della vita.
Circa l'80% dei pazienti in entrambi i gruppi ha avuto un miglioramento clinicamente significativo. A 12 mesi, il gruppo assegnato alla fisioterapia ha ottenuto miglioramenti più importanti per forza muscolare e test del salto di 6 minuti.
Una metanalisi di autori danesi, nel 2015 ha incluso 9 studi randomizzati (1270 pazienti).
Sono stati analizzati studi randomizzati controllati che valutavano i benefici della chirurgia artroscopica con meniscectomia parziale, debridement o entrambi in pazienti con o senza segni radiografici di gonartrosi.
Gli autori della metanalisi concludevano che il beneficio minimo della chirurgia artroscopica è limitato nel tempo e assente 1-2 anni dopo l’intervento.
Complessivamente i risultati non supportavano la chirurgia artroscopica in pazienti di mezza età o più anziani con gonalgia con o senza segni di gonartrosi.
Un’altro studio randomizzato del 2018, non in cieco, su 321 pazienti (età media 58 anni), ha confermato questi risultati.
La meniscectomia parziale artroscopica è stata confrontata con un programma di esercizio supervisionato in pazienti che avevano segni clinici di danno meniscale senza blocco articolare.
Dopo un follow-up di due anni, il miglioramento di un punteggio di capacità funzionale del ginocchio (endpoint primario) era simile in entrambi i gruppi.
Nel corso dello studio, circa il 30% dei pazienti del gruppo assegnato all’esercizio supervisionato ha subito una meniscectomia parziale a causa di sintomi clinici persistenti.
Lo studio randomizzato e controllato più recente, condotto in Danimarca, è stato pubblicato sul numero di febbraio 2022 di NEJM Evidence.
In questo caso, i 120 soggetti arruolati dagli autori erano di età inferiore rispetto agli studi precedenti (età media 29.7). Le rotture meniscali erano in gran parte traumatiche e verificate alla RM.
I criteri di esclusione erano: precedente intervento chirurgico sul ginocchio interessato, sospetto clinico di una dislocazione a manico di secchio, frattura dell'arto interessato nei 12 mesi precedenti, rottura completa di qualsiasi legamento del ginocchio, partecipazione a una fisioterapia supervisionata negli ultimi 3 mesi.
In totale, 107 soggetti (88%) hanno completato il follow-up di 12 mesi; 16 pazienti (26%) del gruppo della fisioterapia hanno scelto la chirurgia, mentre 8 (13%) del gruppo della chirurgia non si sono sottoposti all'intervento.
L'analisi intention-to-treat (basata sugli intenti iniziali di trattamento e non sui trattamenti effettivamente somministrati) non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i gruppi nelle variazioni dei punteggi dal basale a 12 mesi. Non è stata osservata alcuna differenza negli eventi avversi gravi.
Gli autori concludono che, in adulti attivi dai 18 ai 40 anni di età con rottura del menisco, i risultati suggeriscono che la chirurgia artroscopica precoce non sia superiore alla fisioterapia supervisionata, mantenendo la possibilità di optare per un successivo intervento chirurgico dopo 12 mesi.
Anche se il 26% dei pazienti randomizzati alla fisioterapia ha scelto la chirurgia durante il follow-up di 1 anno, quasi tre su quattro non hanno subito l'intervento. In entrambi i gruppi si sono osservati miglioramenti clinicamente rilevanti.
In pratica - Nei pazienti di età superiore ai 50 anni con dolore e disagio moderati associati a una rottura meniscale in un ginocchio con o senza artrosi, una meniscectomia parziale immediata in artroscopia non è giustificata e può avere complicanze per il paziente.
Proporre un programma di fisioterapia come primo approccio è preferibile. Una percentuale dal 25 al 30% dei pazienti assegnati alla fisioterapia ha scelto l’intervento chirurgico dopo 1-2 anni.
Probabilmente, anche in soggetti più giovani, con rottura traumatica, si può ottenere un beneficio con la fisioterapia ed evitare la chirurgia precoce in una buona percentuale di pazienti.
Early Surgery or Exercise and Education for Meniscal Tears in Young Adults
NEJM Evid 2022; 1 (2)
Effect of Early Surgery vs Physical Therapy on Knee Function Among Patients With Nonobstructive Meniscal Tears: The ESCAPE Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1328-1337
Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up.
BMJ. 2016 Jul 20;354:i3740.
Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms.
BMJ. 2015 Jun 16;350:h2747
Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear.
N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515-24
Gilberto Lacchia - Pubblicato 04/02/2022 - Aggiornato 04/02/2022
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