Le cefalee si possono classificare in primarie e secondarie. Le cefalee secondarie sono precipitate da una patologia diversa, mentre quelle primarie non dipendono da altre condizioni.
Esistono quattro categorie principali di cefalea primaria che il medico di famiglia dovrebbe conoscere:
- Emicrania
- Cefalea di tipo tensivo
- Cefalalgie autonomico-trigeminali (compresa la cefalea a grappolo)
- Altre, come la cefalea da abuso di analgesici
Anamnesi
Di solito è possibile sospettare o definire la diagnosi con un’anamnesi dettagliata e sistematica. Una valutazione inadeguata può portare a diagnosi errate, inutili ansie per i pazienti, cattiva gestione e inutili invii allo specialista.
Le domande iniziali dovrebbero essere aperte, per ottenere un resoconto dettagliato sul tipo di cefalea. I punti iniziali importanti sono sede, durata, qualità (p. es. pulsante, continua, senso di pressione) e insorgenza.
🚩 È importante valutare l'eventuale presenza di segnali di allarme, che dovrebbero indurre a un invio urgente allo specialista o in pronto soccorso:
- Sintomi sistemici, brividi, febbre e perdita di peso (neoplasie e infezioni)
- Deficit neurologici (ictus, massa occupante spazio, infezioni intracraniche)
- Insorgenza dopo i 50 anni (arterite temporale, glaucoma, massa occupante spazio)
- Esordio esplosivo (emorragia subaracnoidea)
- Papilledema (aumento della pressione intracranica)
- Posizionale (sollievo in posizione supina: ipotensione intracranica; sollievo in posizione eretta: massa occupante spazio)
- Precipitata da manovra di Valsalva, tosse, flessione in avanti (massa occupante spazio)
- Cefalea progressiva e/o variazioni sostanziali del tipo di cefalea (qualsiasi causa secondaria)
Anamnesi remota: può essere utile per guidare le successive decisioni. I punti chiave comprendono una storia di neoplasie maligne, disturbi immunitari e coagulopatie ereditarie, patologie che possono giustificare una diagnostica per immagini urgente.
Anamnesi farmacologica: con particolare attenzione ad anticoagulanti per il rischio di emorragie intracerebrali e analgesici (anche da banco) che contribuiscono alla cefalea da abuso di analgesici.
Anamnesi sociale: è importante per identificare i fattori scatenanti dello stress che possono derivare dalla professione o dalla vita personale.
Va valutato anche lo stile di vita, tra cui uso di alcol, esercizio fisico, storia di fumo e dieta. Molti di questi fattori possono essere coinvolti nell'esacerbazione delle comuni sindromi da cefalea primaria.
Esame obiettivo
I punti chiave comprendono:
- pressione arteriosa,
- esame del fundus (papilledema)
- esame obiettivo neurologico mirato
- deficit focali
- condizioni mentali del paziente
- livello di coscienza
- segni di meningismo
Particolare attenzione va prestata ai nervi cranici II, III, IV e VI: eventuali anomalie possono suggerire un aumento della pressione endocranica e giustificare una diagnostica per immagini urgente.
Nei pazienti di età superiore ai 50 anni, si deve sempre considerare l'arterite a cellule giganti e cercare ispessimenti, dolorabilità o assenza di polso delle arterie temporali. È utile valutare la dolorabilità e la rigidità dei muscoli di testa e collo che si riscontra nelle cefalee di tipo tensivo.
È importante ricordare che le cefalee primarie possono sovrapporsi: non è rara la presenza di un quadro misto o di più di una cefalea primaria.
Quando richiedere accertamenti per immagini
I pazienti con qualsiasi sintomo o segno di allarme richiedono un esame di diagnostica per immagini urgente. La tempistica deve essere guidata dalla diagnosi sospettata.
Tra i sintomi di allarme che richiedono un invio urgente al pronto soccorso vi sono l’insorgenza improvvisa e le cefalee esplosive che suggeriscono un'emorragia subaracnoidea, un deficit neurologico focale acuto (possibile evento vascolare intracerebrale) e la storia di un trauma cranico recente e cefalea prolungata.
Accertamenti per immagini o l’invio allo specialista vanno presi in considerazione anche per i pazienti con sospette sindromi da cefalea primaria che non rispondono ai comuni analgesici.
Quando inviare allo specialista
Vanno inviati al neurologo tutti i pazienti con sospetta cefalea secondaria o nei casi di incertezza diagnostica.
Tutti i pazienti con sospetta cefalalgia autonomico-trigeminale devono essere inviati allo specialista per valutazione, esami di diagnostica per immagini e inizio di un trattamento appropriato.
I pazienti con emicrania dovrebbe essere inviati nei casi in cui ci siano caratteristiche atipiche o quando sono refrattari alla terapia medica.
Gestione delle cefalee (Tabella riassuntiva)
In tutti i casi di cefalea primaria è fondamentale rassicurare e fornire spiegazioni.
Si dovrebbe consigliare ai/alle pazienti di tenere un diario delle crisi (per esempio quello dell'AIC) per 2-3 mesi.
Il diario può essere utile per confermare la diagnosi, identificare i fattori scatenanti, gli analgesici efficaci, la presenza di un abuso di analgesici e la risposta al trattamento.
Va incoraggiato uno stile di vita sano, con particolare riferimento a dieta, sonno, eliminazione di qualsiasi fattore scatenante e un uso razionale degli analgesici.
Emicrania: va ricordato che gli oppioidi non sono efficaci e possono essere dannosi nel trattamento dell'emicrania.
La pillola estroprogestinica è controindicata nelle pazienti con emicrania con aura, o nuova insorgenza di emicrania con o senza aura una volta iniziato l’estroprogestinico. In queste pazienti, la pillola di solo progesterone è generalmente appropriata in assenza di altre controindicazioni.
La terapia in acuto si basa su analgesici gradualmente più specifici (paracetamolo, FANS, triptani) eventualmente associati a antiemetici (→ Terapia dell'emicrania negli adulti).
La profilassi dovrebbe essere utilizzata quando la terapia acuta non riesce a fornire un adeguato controllo di un’emicrania che riduce la qualità di vita.
I farmaci vanno dosati gradualmente a seconda degli effetti collaterali e, se efficaci, continuati per 4-6 mesi e quindi gradualmente scalati.
I farmaci di prima scelta sono i beta-bloccanti (propranololo, atenololo) o il topiramato (attenzione nelle donne: è teratogeno e può ridurre l’effetto della pillola contraccettiva).
Cefalea di tipo tensivo: è il tipo più comune. Può essere suddivisa in episodica (<15 episodi/mese) e cronica (>15 episodi/mese), forma quest’ultima che può associarsi all’abuso di analgesici e depressione.
La cefalea tensiva è definita da 2 delle seguenti caratteristiche nelle ultime 10 cefalee (OMS, 2004):
- Bilaterale/generalizzata e di intensità da lieve a moderata (interferisce ma non impedisce le normali attività)
- Frontale-occipitale
- Non pulsante: senso di pressione o di cerchio alla testa
- Non è aggravata dalle comuni attività
Va notato non dovrebbero essere presenti fotofobia, fonofobia o disturbi visivo-sensoriali. Ci può essere una leggera nausea. È raro che si presenti per la prima volta dopo i 50 anni di età.
Il passo iniziale è quello di fornire rassicurazioni sulla natura non pericolosa e autolimitantesi di questo disturbo.
L'esercizio fisico è raccomandato insieme alla fisioterapia per i pazienti con dolore muscoloscheletrico al collo. Yoga e meditazione possono essere suggeriti per gestire lo stress. L'agopuntura e l’osteopatia possono essere utili nelle forme croniche.
Quando sono necessari farmaci, nella forma episodica si possono usare FANS (ibuprofene, naprossene) educando i/le pazienti a evitare l’uso eccessivo. Il paracetamolo sembra meno efficace, ma può essere considerato in coloro che sono intolleranti ai FANS.
L'amitriptilina (Laroxyl°) a basso dosaggio, con incrementi graduali, è il farmaco di scelta nelle forme con episodi frequenti. Dopo aver ottenuto un miglioramento con una terapia di 4-6 mesi, si può considerare la sospensione graduale. In caso di fallimento, la nortriptilina (Noritren°) è un’alternativa.
Non sono raccomandati gli SSRI, i beta-bloccanti e le benzodiazepine; vanno invece attivamente evitati gli oppiacei, come la codeina.
Cefalea a grappolo: le cefalalalgie autonomico-trigeminali sono un gruppo di disturbi caratterizzati da dolore nella distribuzione trigeminale e da sintomi cranici autonomici omolaterali.
Fanno parte di questo gruppo:
- cefalea a grappolo,
- emicrania parossistica e
- attacchi di breve durata di cefalea nevralgica unilaterale con iniezione congiuntivale e lacrimazione.
I casi sospetti vanno indirizzati al neurologo per escludere una patologia strutturale e confermare la diagnosi.
La tipica cefalea a grappolo si presenta con dolore unilaterale grave intorno a un occhio, associato a sintomi autonomici (iniezione congiuntivale omolaterale, lacrimazione, rinorrea, blocco nasale e ptosi).
Gli attacchi di solito regrediscono in 30-60 minuti, possono essere quotidiani, alla stessa ora per circa 6-12 settimane.
Questa cefalea colpisce soprattutto i maschi (6:1), dopo i 20 anni ed è comune nei fumatori.
La gestione di queste forme è di solito demandata agli specialisti. È consigliato smettere di fumare, e anche l'alcol, un fattore scatenante comune, dovrebbe essere completamente evitato nella fase a grappolo.
Per la profilassi delle crisi il farmaco di scelta è il verapamil 80 mg x 3 e dovrebbe essere iniziato precocemente nella fase a grappolo.
Cefalea da abuso di analgesici: si stima che interessi 1 adulto su 50 (rapporto femmine/maschi 5:1). Possono svilupparla pazienti che assumono analgesici semplici per 15 o più giorni al mese o codeina, derivati dell'ergot o triptani per 10 o più giorni al mese.
Spesso la cefalea si presenta al mattino e peggiora con lo sforzo fisico. I pazienti lamentano a volte leggera nausea e vomito e possono richiedere ripetutamente “qualcosa di più forte” per la cefalea.
Per la sospensione dei farmaci in causa è importante la motivazione e il counselling. È necessario spiegare che la cefalea può inizialmente peggiorare dopo la sospensione.
I farmaci che possono essere sospesi bruscamente comprendono i derivati dell’ergot, i triptani e i farmaci non oppiacei. Gli oppioidi o i barbiturici richiedono una sospensione graduale. La cefalea che segue la sospensione può essere trattata con naprossene 250 mg x 3 o 500 mg x 2 fino a 3-4 settimane.
Una casistica pubblicata ha dimostrato che il rischio a 1 anno di tumore cerebrale maligno era solo dello 0,045% nei pazienti che presentavano una cefalea primaria in medicina generale.
Diagnosis and management of headaches in adults
InnovAiT, 13(6), 336–343
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