[Tempo di lettura: 7 min] PRIMA SCELTA
Le crisi sono più spesso unilaterali, con carattere pulsante, spesso associate a nausea, vomito, foto- o fonofobia e variazioni dell'umore. Nel 20% dei pazienti le crisi sono precedute da sintomi neurologici transitori, più spesso sensoriali (visivi, uditivi o sensoriali) e si parla di emicrania con aura.
L'anamnesi, le caratteristiche delle crisi (utilizzando anche un diario delle crisi) e l'esame obiettivo sono in genere sufficienti per la diagnosi. L'emicrania è definita episodica se il numero delle crisi è inferiore a 15 episodi/mese, cronica se superiore. Nella diagnosi differenziale vanno considerate la cefalea tensiva e post-traumatica, le nevralgie del trigemino e posterpetiche e i disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare. In caso di sintomi atipici o anomalie all'esame neurologico sono giustificati accertamenti aggiuntivi.
Caratteristiche tipiche dell'emicrania (NEJM 2017)
- Storia di crisi tipiche della durata di 4-72 ore
- Assenza di sintomi tra un attacco e l'altro
- Graduale insorgenza di cefalea, cervicalgia
- Sintomi visivi, sensoriali e del linguaggio che iniziano e progrediscono gradualmente e durano ≤1 ora (aura tipica)
- Sbadigli, cervicalgia, ipersensibilità, astenia e variazioni dell'umore prima e dopo la cefalea
- Storia familiare di cefalea
- cefalea che compare in età >50 anni senza storia precedente;
- cefalea di durata >72 ore;
- sintomi visivi, sensoriali e del linguaggio di durata >1 ora;
- intensità del dolore mai provata prima;
- aggravamento dell'intensità del dolore da una crisi all'altra;
- febbre senza causa evidente;
- segni/sintomi che non possono essere spiegati o che suggeriscono un'altra patologia (paralisi facciale, disturbi del movimento degli arti, disturbi del linguaggio);
- vomito precedente la cefalea;
- cefalea che interferisce con il sonno;
- cefalea che perdura ed è grave nonostante gli analgesici.
Diversi farmaci possono causare cefalee simili all'emicrania, quali nitrati, sildenafil, antidepressivi SSRI, decongestionanti nasali, inibitori di pompa e contraccettivi ormonali. Nelle donne che assumono estroprogestinici è utile osservare con attenzione eventuali variazioni dell'emicrania e dei segni che la accompagnano, e interrompere l'assunzione se la cefalea persiste.
In alcuni pazienti emicranici l'uso continuativo di analgesici può causare una cefalea automantenuta in aggiunta all'emicrania iniziale.
Il trattamento di una crisi di emicrania è finalizzato ad alleviare il più rapidamente possibile il dolore e i sintomi associati, tra cui nausea e vomito.
Identificare ed evitare i fattori scatenanti le crisi (stress, digiuno, stimoli visivi, disturbi del sonno) può a volte ridurne la frequenza e quindi la necessità di trattamenti farmacologici.
Non esistono elementi clinici per prevedere l'efficacia di un trattamento analgesico nelle crisi di emicrania in un dato paziente. La scelta del trattamento deve tener conto della frequenza delle crisi, della loro intensità, delle reazioni avverse ai farmaci, dell'efficacia nelle crisi precedenti, dell'effetto placebo e del rischio di dipendenza agli analgesici.
L'efficacia degli analgesici è maggiore quando vengono assunti all'inizio della crisi, prima che l'emicrania si sia manifestata completamente.
Le misure e le terapie di prima scelta consigliate dalla rivista Prescrire sono:
Altri autori, tra cui le linee guida NICE, prevedono anche l'associazione di diversi farmaci per migliorare l'efficacia analgesica. Una certa percentuale di pazienti riferisce insoddisfazione nei confronti dei triptani a causa di una risposta lenta o incompleta. Per alcuni può essere utile l'aggiunta di un FANS (compresi i preparati non soggetti a prescrizione medica). Anche secondo le linee guida europee, l'associazione di FANS + triptano (p.es. naprossene + sumatriptan) ridurrebbe le recidive.
- Riposo e applicazione di ghiaccio.
- Paracetamolo (efficace in circa la metà dei pazienti); va assunto per via orale ogni 4-6 ore, in dosi da 500-1000 mg a dose negli adulti, senza superare i 4000 mg al giorno; 15 mg/kg per dose negli adulti di peso inferiore a 50 kg (dose massima di 60 mg/kg al giorno). La tossicità del paracetamolo aumenta negli epatopatici, in chi abusa di alcool o in pazienti trattati con antiepilettici o iperico: in questi casi è opportuno restare ben al di sotto dei 4000 mg al giorno.
- Ibuprofene (fino a 1200 mg al giorno) o naprossene (500-1000 mg al giorno) quando il paracetamolo è insufficiente o controindicato.
- Sumatriptan, in caso di inefficacia degli analgesici aspecifici, a una dose iniziale di 50 mg per via orale. In caso di recidiva, una seconda dose è efficace nella maggior parte dei casi, ma è inutile se la prima dose non è stata efficace. In alternativa alla via orale, in caso di vomito, è disponibile il sumatriptan per via nasale e, se si è dimostrato inefficace, la via sottocutanea è una possibilità nelle crisi successive
Gli antiemetici (metoclopramide o proclorperazina), assunti prima di FANS o triptani, sono importanti terapie complementari, in particolare per i pazienti con forte nausea, un sintomo invalidante che può essere un fattore predittivo di una scarsa risposta terapeutica.
Le linee guida europee consigliano, per la prevenzione della cefalea da abuso di analgesici, di limitare a 15 giorni al mese l'assunzione di analgesici semplici e a 10 giorni al mese l'assunzione di analgesici in associazione.
Migraine
N Engl J Med 2017; 377:553-561
Crise de migraine chez un adulte
La revue Prescrire - Nov. 2018
Headaches in over 12s: diagnosis and management
NICE - November 2015
EFNS Guideline on the Drug Treatment of Migraine
Eur J Neurol. 2009;16(9):968–981
Migraine
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Eur J Neurol. 2009;16(9):968–981
Gilberto Lacchia
Pubblicato: 09/04/2020 Aggiornato: 09/04/2020
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