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Le palpitazioni sono un problema comune in medicina generale e le cause cardiache sono quelle che ci preoccupano di più dal punto di vista eziologico: è importante distinguerle da quelle non cardiache a causa del rischio di morte improvvisa nei soggetti che hanno una cardiopatia sottostante. Per la valutazione iniziale sono essenziali anamnesi ed esame obiettivo accurati, seguiti da test diagnostici mirati.
La diagnosi differenziale prende in considerazione essenzialmente:
1. Cause cardiache: extrasistoli atriali o ventricolari, aritmie, cardiopatie strutturali (valvolari o cardiomiopatie)
2. Cause non cardiache: disturbi metabolici, effetti avversi da farmaci, stimolanti del sistema nervoso centrale (caffeina, cocaina, nicotina, anfetamine), malattie psichiatriche (disturbi d'ansia, depressione), alcool, febbre, anemia, gravidanza.
Nella prima valutazione del paziente è utile chiarire prima di tutto cosa intende il paziente con palpitazione: la consapevolezza spiacevole del battito cardiaco è descritta in vari modi, ma qualche paziente a volte indica con palpitazione altri sintomi, come un senso di fastidio al torace che richiede un'altra direzione di indagine.
Frequenza e regolarità: le palpitazioni che durano pochi secondi e si verificano in modo casuale ed episodico sono spesso dovute a extrasistoli. Le palpitazioni che si presentano con battito rapido e irregolare sono comuni nella fibrillazione atriale.
Sintomi associati: quali vertigini o perdite di coscienza, che potrebbero suggerire una tachicardia ventricolare idiopatica in pazienti con un cuore strutturalmente normale.
Fattori precipitanti: valutare se le palpitazioni sono precipitate dall'esercizio fisico o da sostanze come caffeina, alcol o cocaina oppure se è presente una deprivazione di sonno. Le aritmie sopraventricolari possono essere indotte dall'esercizio fisico e possono occasionalmente comparire al termine di un'intensa attività fisica.
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Pubblicato: 16/04/2020 Aggiornato: 16/04/2020
Le palpitazioni sono un problema comune in medicina generale e le cause cardiache sono quelle che ci preoccupano di più dal punto di vista eziologico: è importante distinguerle da quelle non cardiache a causa del rischio di morte improvvisa nei soggetti che hanno una cardiopatia sottostante. Per la valutazione iniziale sono essenziali anamnesi ed esame obiettivo accurati, seguiti da test diagnostici mirati.
La diagnosi differenziale prende in considerazione essenzialmente:
1. Cause cardiache: extrasistoli atriali o ventricolari, aritmie, cardiopatie strutturali (valvolari o cardiomiopatie)
2. Cause non cardiache: disturbi metabolici, effetti avversi da farmaci, stimolanti del sistema nervoso centrale (caffeina, cocaina, nicotina, anfetamine), malattie psichiatriche (disturbi d'ansia, depressione), alcool, febbre, anemia, gravidanza.
Nella prima valutazione del paziente è utile chiarire prima di tutto cosa intende il paziente con palpitazione: la consapevolezza spiacevole del battito cardiaco è descritta in vari modi, ma qualche paziente a volte indica con palpitazione altri sintomi, come un senso di fastidio al torace che richiede un'altra direzione di indagine.
Frequenza e regolarità: le palpitazioni che durano pochi secondi e si verificano in modo casuale ed episodico sono spesso dovute a extrasistoli. Le palpitazioni che si presentano con battito rapido e irregolare sono comuni nella fibrillazione atriale.
Sintomi associati: quali vertigini o perdite di coscienza, che potrebbero suggerire una tachicardia ventricolare idiopatica in pazienti con un cuore strutturalmente normale.
Fattori precipitanti: valutare se le palpitazioni sono precipitate dall'esercizio fisico o da sostanze come caffeina, alcol o cocaina oppure se è presente una deprivazione di sonno. Le aritmie sopraventricolari possono essere indotte dall'esercizio fisico e possono occasionalmente comparire al termine di un'intensa attività fisica.
Anamnesi farmacologica: considerando tutti i farmaci prescritti (p.es. Vasodilatatori, anticolinergici, levotiroxina, beta2-stimolanti, amitriptilina, antiaritmici), da banco (p.es. decongestionanti nasali) e fitofarmaci o integratori (possono causare palpitazioni anche acidi grassi omega-3, coenzima Q10 e carnitina). La valutazione va estesa alle sostanze di abuso come cocaina, metanfetamine e cannabis e ai farmaci che possono prolungare l'intervallo QT (macrolidi, fluorochinolonici, ecc.). La sospensione brusca di beta-bloccanti può essere un'altra causa farmacologica.
Comorbilità: una condizione psichica coesistente potrebbe indicare ansia, mentre una cardiopatia preesistente potrebbe suggerire vari tipi di aritmie.
Anamnesi famigliare: un'anamnesi famigliare di morte cardiaca improvvisa (che può aver causato annegamento, convulsioni o incidenti stradali) al di sotto dei 40 anni è sintomo di un'aritmia e aumenta la possibilità di una cardiopatia ereditaria.
Esame cardiovascolare: soffi o anomalie dei toni cardiaci possono rivelare una malattia valvolare o una cardiopatia strutturale. Vanno ricercati i segni di insufficienza cardiaca.
Gli ematochimici utili in prima battuta sono emocromo, creatinina, test di funzionalità tiroidea, glicemia ed elettroliti. L'ipertiroidismo può indurre una fibrillazione atriale e aritmie ventricolari, mentre le alterazioni elettrolitiche (calcio, potassio e sodio) e l'insufficienza renale possono predisporre alle aritmie.
Comorbilità: una condizione psichica coesistente potrebbe indicare ansia, mentre una cardiopatia preesistente potrebbe suggerire vari tipi di aritmie.
Anamnesi famigliare: un'anamnesi famigliare di morte cardiaca improvvisa (che può aver causato annegamento, convulsioni o incidenti stradali) al di sotto dei 40 anni è sintomo di un'aritmia e aumenta la possibilità di una cardiopatia ereditaria.
Esame cardiovascolare: soffi o anomalie dei toni cardiaci possono rivelare una malattia valvolare o una cardiopatia strutturale. Vanno ricercati i segni di insufficienza cardiaca.
Gli ematochimici utili in prima battuta sono emocromo, creatinina, test di funzionalità tiroidea, glicemia ed elettroliti. L'ipertiroidismo può indurre una fibrillazione atriale e aritmie ventricolari, mentre le alterazioni elettrolitiche (calcio, potassio e sodio) e l'insufficienza renale possono predisporre alle aritmie.
L'ECG a riposo può essere sufficiente per la diagnosi di una fibrillazione atriale e dei blocchi atrioventricolari, oltre a permettere di riconoscere condizioni aritmogeniche predisponenti (anomalie della ripolarizzazione, intervallo PR breve e QT lungo).
Se l'ECG a riposo è normale, le linee guida americane raccomandano il monitoraggio con ECG Holter nei pazienti con palpitazioni e sincope, episodi quasi sincopali (crisi di "vertigini" o senso di stordimento nei pazienti con cardiopatia nota) e palpitazioni ricorrenti.
L'invio allo specialista va considerato dopo una stratificazione del rischio, anche per stabilirne l'urgenza.
Basso rischio (rassicurazione o invio al cardiologo di routine)
- Palpitazioni isolate (descritte come battiti saltati, colpi o brevi sequenze) che non sono provocati dall'esercizio fisico e non sono associati a sintomi come vertigini, sincope, dispnea o dolore toracico;
- Anamnesi negativa o assenza di segni di cardiopatie strutturali, insufficienza cardiaca o ipertensione e anamnesi familiare negativa per morte cardiaca improvvisa;
e
- ECG 12 derivazioni normale.
In questi casi, le palpitazioni sono generalmente dovute a extrasistoli o tachicardia sinusale.
Invio al cardiologo
- Palpitazioni associate a dolore toracico o vertigini;
- Anamnesi di tachiaritmia ricorrente sostenuta, fibrillazione atriale o flutter;
- Anamnesi o segni di cardiopatie strutturali, ipertensione o insufficienza cardiaca;
oppure
- ECG a 12 derivazioni con anomalie (a parte il BAV di II/III grado che richiede un invio urgente).
Invio al cardiologo urgente
- Palpitazioni durante l'esercizio;
- Palpitazioni associate a sincope o presincope;
- Anamnesi familiare di morte cardiaca improvvisa o di cardiopatie ereditarie;
oppure
- BAV di II/III grado all'ECG a 12 derivazioni.
Palpitations: Evaluation in the Primary Care Setting
Am Fam Physician. 2017;96(12):784–789
Assessment of palpitations
BMJ. 2016;352:h5649
Investigating palpitations: the role of Holter monitoring and loop recorders
BMJ. 2017;358:j3123
Algoritmo palpitazioni
L'invio allo specialista va considerato dopo una stratificazione del rischio, anche per stabilirne l'urgenza.
Basso rischio (rassicurazione o invio al cardiologo di routine)
- Palpitazioni isolate (descritte come battiti saltati, colpi o brevi sequenze) che non sono provocati dall'esercizio fisico e non sono associati a sintomi come vertigini, sincope, dispnea o dolore toracico;
- Anamnesi negativa o assenza di segni di cardiopatie strutturali, insufficienza cardiaca o ipertensione e anamnesi familiare negativa per morte cardiaca improvvisa;
e
- ECG 12 derivazioni normale.
In questi casi, le palpitazioni sono generalmente dovute a extrasistoli o tachicardia sinusale.
Invio al cardiologo
- Palpitazioni associate a dolore toracico o vertigini;
- Anamnesi di tachiaritmia ricorrente sostenuta, fibrillazione atriale o flutter;
- Anamnesi o segni di cardiopatie strutturali, ipertensione o insufficienza cardiaca;
oppure
- ECG a 12 derivazioni con anomalie (a parte il BAV di II/III grado che richiede un invio urgente).
Invio al cardiologo urgente
- Palpitazioni durante l'esercizio;
- Palpitazioni associate a sincope o presincope;
- Anamnesi familiare di morte cardiaca improvvisa o di cardiopatie ereditarie;
oppure
- BAV di II/III grado all'ECG a 12 derivazioni.
Palpitations: Evaluation in the Primary Care Setting
Am Fam Physician. 2017;96(12):784–789
Assessment of palpitations
BMJ. 2016;352:h5649
Investigating palpitations: the role of Holter monitoring and loop recorders
BMJ. 2017;358:j3123
Algoritmo palpitazioni
Gilberto Lacchia
Pubblicato: 16/04/2020 Aggiornato: 16/04/2020
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