179 - Calcioantagonisti e cascata prescrittiva "diuretica"

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I calcio-antagonisti (CA) sono farmaci che alcune linee guida indicano come prima scelta nell'ipertensione e sono tra i primi 30 farmaci prescritti in Italia, soprattutto l'amlodipina. I CA vengono preferiti, in particolare negli anziani, per il loro profilo sicurezza e la minor necessità di esami di laboratorio di monitoraggio.

Frequentemente, tuttavia, i CA causano edemi periferici, con un'incidenza variabile dal 2% al 25% a seconda del tipo di CA, del dosaggio e della durata della terapia. L'amlodipina è il CA più utilizzato e causa edemi con maggiore probabilità rispetto ai CA non diidropiridinici e ai più recenti CA diidropiridinici lipofili (lacidipina, lercanidipina).

La comparsa di edemi può indurre a gestire il sintomo con un diuretico, preferendo i diuretici dell'ansa perché promuovono una maggiore perdita di liquidi rispetto ad altre classi di diuretici. L'edema indotto da CA, però, non è causato da un sovraccarico di liquidi, e il trattamento di individui euvolemici con un diuretico aumenta il rischio di diuresi eccessiva, con possibilità di cadute, incontinenza urinaria, danno renale acuto, squilibri elettrolitici e altre conseguenze a cui gli anziani sono particolarmente vulnerabili.

Un gruppo di ricercatori canadesi ha pubblicato su JAMA Internal Medicine una ricerca su un database di popolazione cercando di stabilire l'associazione tra le nuove prescrizioni di CA in ultrasessantacinquenni ipertesi e le successive prescrizioni di diuretici dell'ansa (presumibilmente per trattare gli edemi).

Il gruppo di studio era composto da più di 41.000 adulti con una nuova prescrizione di CA; i gruppi di confronto comprendeva circa 66.000 soggetti a cui erano stati prescritti altri antiipertensivi e 231.000 soggetti con prescrizioni di farmaci non correlati. Le prescrizioni di CA avevano più probabilità di essere seguite dalla prescrizione di un diuretico dell'ansa nei 90 giorni successivi, rispetto a chi era trattato con altri antipertensivi o altri farmaci (1,4% vs 0,7% e 0,5%). La maggiore frequenza di prescrizioni di diuretici dopo una prescrizione di CA nel gruppo di studio persisteva anche dopo l'aggiustamento per le caratteristiche dei pazienti (caratteristiche demografiche, patologie croniche e altre terapie).

Questo studio ha diversi limiti dovuti al suo carattere osservazionale, ma i risultati hanno comunque importanti implicazioni cliniche. La cosiddetta "cascata prescrittiva" (→ post precedente) si verifica quando un sintomo non è riconosciuto come effetto avverso di una terapia, ma considerato sintomo di una patologia emergente e trattato con un nuovo farmaco invece di gestire e rivalutare quello che ha causato il problema.

Anche se nei database utilizzati in questo studio non erano presenti le indicazioni mediche per la prescrizione dei diuretici, la nozione di una potenziale cascata prescrittiva nei pazienti anziani dovrebbe indurre a riflettere prima di aggiungere nuovi farmaci.

Tre utili domande, per evitare gli automatismi prescrittivi, sono:

1) È stata iniziata una nuova terapia o assunto un farmaco da banco o un integratore che potrebbe aver causato un effetto avverso?

2) La terapia iniziale è veramente necessaria? Può essere sostituita con un'alternativa più sicura o può esserne ridotta la dose?

3) Quali sono rischi e benefici della terapia che porterebbe alla cascata prescrittiva?


Evaluation of a Common Prescribing Cascade of Calcium Channel Blockers and Diuretics in Older Adults With Hypertension
JAMA Intern Med. Published online February 24, 2020

La cascata prescrittiva rivisitata
Servizio di informazione sul farmaco (Università di Cagliari)

Gilberto Lacchia

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Pubblicato: 27/04/2020 Aggiornato: 27/04/2020