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La definizione di "allergia alla penicillina", presente in molte delle schede cliniche dei nostri pazienti, magari risalente a molti anni prima, influisce sulla prescrizione di una terapia antibiotica e può comportare l'uso di farmaci non ottimali o a spettro più ampio del necessario come fluorochinolonici, macrolidi o cefalosporine.
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Pubblicato: 20/04/2020 Aggiornato: 20/04/2020
Circa il 20% della popolazione è etichettata come "allergica alle penicilline" e ciò può comportare la scelta di antibiotici meno efficaci, tossicità da antibiotici alternativi, maggiori infezioni post-operatorie, aumento del rischio di infezioni e/o colonizzazione da Clostridium difficile, Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) ed enterococchi resistenti alla vancomicina, in quanto il crescente aumento dell'utilizzo ospedaliero di farmaci ad ampio spettro in questi pazienti contribuisce al problema della resistenza agli antibiotici.
È vero che una reazione allergica grave alle penicilline può essere mortale, ma è importante rivalutare accuratamente queste etichette di "allergia" per garantire che i pazienti non vengano privati di possibili opzioni terapeutiche utili. La valutazione formale della presenza di allergie in questi soggetti dimostra che <5% di loro ha veramente un'allergia alle penicilline.
Anche le allergie confermate da test epicutanei tendono ad attenuarsi nel tempo: dopo 5 anni la metà di questi soggetti e l'80% dopo 10 anni perderà la reattività ai beta-lattamici. È quindi importante rivedere queste possibili "allergie" che possono portare alla de-etichettatura di molti pazienti.
Gli antibiotici beta-lattamici includono penicilline, cefalosporine, carbapenemi e monobactami. In passato si pensava che gli allergici alla penicillina avessero un rischio del 10% di cross-reattività con cefalosporine e carbapenemi, mentre dalle revisioni degli ultimi anni è risultato che il rischio di reazioni crociate tra cefalosporine, carbapenemi e penicilline è intorno all'1%.
Reazioni crociate più importanti si osservano in particolare con le aminopenicilline (amoxicillina, ampicillina) e le amminocefalosporine (cefalexina, cefaclor, cefadroxil, ceprozil): In studi prevalentemente europei la frequenza di reazioni crociate tra queste due classi è risultata pari al 30-40% .
Nell'anamnesi per valutare il tipo di reazione è necessario considerare 3 punti importanti:
- Gravità: come è stata gestita la reazione? C'è stato un ricovero ospedaliero? Trattamenti (adrenalina, cortisonici)?
- Tempistica: le reazioni immediate si verificano di solito entro poche ore dalla prima o dalla seconda dose dell'antibiotico. Le reazioni ritardate compaiono di solito "giorni" dopo l'assunzione e possono essere accelerate se l'antibiotico viene somministrato di nuovo. Va appurato quanti anni fa si è verificata la reazione: nelle vere allergie immediate alla penicillina la risposta diminuisce nel tempo e l'80% dei pazienti diventano tolleranti alle penicilline a 10 anni.
- Tolleranza: va chiesto quali sono gli antibiotici tollerati dopo la reazione (in particolare penicilline o cefalosporine orali), che saranno quelli da prendere in considerazione per primi.
Le reazioni avverse ai farmaci non immunomediate non sono vere e proprie reazioni allergiche. Esempi comuni sono i sintomi gastrointestinali, come nausea, vomito e diarrea. Se un paziente è stato etichettato come allergico alla penicillina a causa di una reazione simile non si dovrebbe interrompere la prescrizione di beta-lattamici e non è necessario sottoporlo a test allergici. La prescrizione dovrebbe essere evitata solo in caso di precedenti reazioni gravi, anche se è possibile utilizzare farmaci della stessa classe.
Altri pazienti potrebbero non aver mai assunto penicilline, ma le evitano perché uno o più membri della famiglia sono allergici alla penicillina. L'allergia alle penicilline, tuttavia, non è un tratto ereditario e l'anamnesi familiare non è un motivo per evitare questi antibiotici.
Se in anamnesi si rileva una reazione ritardata, non grave (eruzione cutanea infantile o un'eruzione maculo-papulare che si è verificata più di 10 anni fa) si può considerare un rechallenge orale con penicillina a basso dosaggio. L'aumento delle evidenze dimostra che in questo tipo di situazioni il rischio di reazioni gravi è basso, ma il test dovrebbe avvenire in un ambiente ospedaliero supervisionato.
Per meglio definire le caratteristiche dei pazienti a basso rischio, in uno studio retrospettivo australiano sono stati analizzati i dati di 447 pazienti che erano stati sottoposti a test cutanei, rechallenge orale o entrambi per rivalutare una presunta allergia alla penicillina.
Dallo studio è risultato che la miglior definizione di anamnesi a basso rischio comprendeva "un rash cutaneo benigno, immediato o ritardato (senza angioedema, ulcere mucose o sintomi sistemici) più di 1 anno prima della revisione". Il 55% dei pazienti esaminati ha soddisfatto questa definizione e il 97% di loro ha tollerato la somministrazione orale. Non ci sono stati casi di anafilassi.
Penicillin allergy: a practical approach to assessment and prescribing
Aust Prescr. 2019 Dec; 42(6): 192–199
Penicillin Allergy
N Engl J Med 2019;381:2338-51
Multicenter Australian study to determine criteria for low- and high-risk penicillin testing in outpatients.
J Allergy Clin Immunol Pract 2020 Feb; 8:681
Estratto dello strumento di valutazione dell'allergia alle penicilline
Gli antibiotici beta-lattamici includono penicilline, cefalosporine, carbapenemi e monobactami. In passato si pensava che gli allergici alla penicillina avessero un rischio del 10% di cross-reattività con cefalosporine e carbapenemi, mentre dalle revisioni degli ultimi anni è risultato che il rischio di reazioni crociate tra cefalosporine, carbapenemi e penicilline è intorno all'1%.
Reazioni crociate più importanti si osservano in particolare con le aminopenicilline (amoxicillina, ampicillina) e le amminocefalosporine (cefalexina, cefaclor, cefadroxil, ceprozil): In studi prevalentemente europei la frequenza di reazioni crociate tra queste due classi è risultata pari al 30-40% .
Nell'anamnesi per valutare il tipo di reazione è necessario considerare 3 punti importanti:
- Gravità: come è stata gestita la reazione? C'è stato un ricovero ospedaliero? Trattamenti (adrenalina, cortisonici)?
- Tempistica: le reazioni immediate si verificano di solito entro poche ore dalla prima o dalla seconda dose dell'antibiotico. Le reazioni ritardate compaiono di solito "giorni" dopo l'assunzione e possono essere accelerate se l'antibiotico viene somministrato di nuovo. Va appurato quanti anni fa si è verificata la reazione: nelle vere allergie immediate alla penicillina la risposta diminuisce nel tempo e l'80% dei pazienti diventano tolleranti alle penicilline a 10 anni.
- Tolleranza: va chiesto quali sono gli antibiotici tollerati dopo la reazione (in particolare penicilline o cefalosporine orali), che saranno quelli da prendere in considerazione per primi.
Le reazioni avverse ai farmaci non immunomediate non sono vere e proprie reazioni allergiche. Esempi comuni sono i sintomi gastrointestinali, come nausea, vomito e diarrea. Se un paziente è stato etichettato come allergico alla penicillina a causa di una reazione simile non si dovrebbe interrompere la prescrizione di beta-lattamici e non è necessario sottoporlo a test allergici. La prescrizione dovrebbe essere evitata solo in caso di precedenti reazioni gravi, anche se è possibile utilizzare farmaci della stessa classe.
Altri pazienti potrebbero non aver mai assunto penicilline, ma le evitano perché uno o più membri della famiglia sono allergici alla penicillina. L'allergia alle penicilline, tuttavia, non è un tratto ereditario e l'anamnesi familiare non è un motivo per evitare questi antibiotici.
Se in anamnesi si rileva una reazione ritardata, non grave (eruzione cutanea infantile o un'eruzione maculo-papulare che si è verificata più di 10 anni fa) si può considerare un rechallenge orale con penicillina a basso dosaggio. L'aumento delle evidenze dimostra che in questo tipo di situazioni il rischio di reazioni gravi è basso, ma il test dovrebbe avvenire in un ambiente ospedaliero supervisionato.
Per meglio definire le caratteristiche dei pazienti a basso rischio, in uno studio retrospettivo australiano sono stati analizzati i dati di 447 pazienti che erano stati sottoposti a test cutanei, rechallenge orale o entrambi per rivalutare una presunta allergia alla penicillina.
Dallo studio è risultato che la miglior definizione di anamnesi a basso rischio comprendeva "un rash cutaneo benigno, immediato o ritardato (senza angioedema, ulcere mucose o sintomi sistemici) più di 1 anno prima della revisione". Il 55% dei pazienti esaminati ha soddisfatto questa definizione e il 97% di loro ha tollerato la somministrazione orale. Non ci sono stati casi di anafilassi.
Penicillin allergy: a practical approach to assessment and prescribing
Aust Prescr. 2019 Dec; 42(6): 192–199
Penicillin Allergy
N Engl J Med 2019;381:2338-51
Multicenter Australian study to determine criteria for low- and high-risk penicillin testing in outpatients.
J Allergy Clin Immunol Pract 2020 Feb; 8:681
Estratto dello strumento di valutazione dell'allergia alle penicilline
Gilberto Lacchia
Pubblicato: 20/04/2020 Aggiornato: 20/04/2020
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