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Negli ultimi decenni l'aumento delle politerapie, soprattutto negli anziani, ha fatto aumentare il problema delle reazioni avverse e delle interazioni tra farmaci.
In un articolo del 1997 sul BMJ, la geriatra canadese Paula Rochon coniava il termine cascata prescrittiva per definire un fenomeno che inizia quando, dopo la prescrizione di un farmaco, si verifica una reazione avversa che viene mal interpretata come una nuova condizione medica e, di conseguenza, trattata con un nuovo farmaco e così via. Il paziente in questo modo continua a essere esposto all'effetto negativo del primo farmaco, eventualmente a quello del secondo e a possibili nuove interazioni.
Esempi di cascata prescrittiva illustrati nell'articolo originale sono:
- prescrizione di un FANS seguita dall'aumento dei valori pressori che a sua volta induce l'inizio o l'intensificazione di una terapia antipertensiva;
- prescrizione di un diuretico tiazidico che fa aumentare l'uricemia e induce un attacco gottoso acuto a cui segue l'aggiunta di un FANS (che a sua volta può aumentare la pressione, ecc.).
Un caso di cascata prescrittiva abbastanza banale, ma con conseguenze potenzialmente gravi, l'ho osservato recentemente.
Signora di 87 anni, con ipertensione e cardiopatia ischemica, in terapia con betabloccante, Ranexa, ASA, olmesartan, amlodipina, atorvastatina. La signora telefona al cardiologo lamentando edemi perimalleolari; il cardiologo le aggiunge (telefonicamente) furosemide che lei corre ad acquistare in farmacia. Dopo alcuni giorni si presenta dalla segretaria per avere la ricetta della furosemide, ma allo stesso tempo si lamenta di sentirsi particolarmente fiacca. Viene quindi misurata la pressione: sistolica inferiore a 100 mmHg. Vengono sospese sia la furosemide sia l'amlodipina (responsabile del primo sintomo) e la situazione rientra.
Si tratta di un fenomeno ampiamente prevenibile, soprattutto abituandosi a verificare sempre se un nuovo sintomo potrebbe derivare da un trattamento in corso.
La prescrizione di un nuovo farmaco per trattare un effetto indesiderato deve essere considerata l'ultima spiaggia, soprattutto nei pazienti più anziani.
La consapevolezza che la combinazione di numerose terapie è in grado di innescare una cascata prescrittiva può suggerire strategie più prudenti:
La ricerca sui database di farmacovigilanza (per esempio Vigiaccess) può permettere di individuare segnali di possibili reazioni avverse e possibili cascate prescrittive ancora non note (per esempio la prescrizione di diuretici a chi assume gabapentinoidi).
Il concetto di cascata prescrittiva può essere allargato per includere condizioni trattate con farmaci da banco e integratori o dispositivi medici.
La geriatra canadese Paula Rochon consiglia di porre o porsi tre domande, per individuare e interrompere una cascata prescrittiva e ridurre il rischio di reazioni avverse prevenibili:
Signora di 87 anni, con ipertensione e cardiopatia ischemica, in terapia con betabloccante, Ranexa, ASA, olmesartan, amlodipina, atorvastatina. La signora telefona al cardiologo lamentando edemi perimalleolari; il cardiologo le aggiunge (telefonicamente) furosemide che lei corre ad acquistare in farmacia. Dopo alcuni giorni si presenta dalla segretaria per avere la ricetta della furosemide, ma allo stesso tempo si lamenta di sentirsi particolarmente fiacca. Viene quindi misurata la pressione: sistolica inferiore a 100 mmHg. Vengono sospese sia la furosemide sia l'amlodipina (responsabile del primo sintomo) e la situazione rientra.
Si tratta di un fenomeno ampiamente prevenibile, soprattutto abituandosi a verificare sempre se un nuovo sintomo potrebbe derivare da un trattamento in corso.
La prescrizione di un nuovo farmaco per trattare un effetto indesiderato deve essere considerata l'ultima spiaggia, soprattutto nei pazienti più anziani.
La consapevolezza che la combinazione di numerose terapie è in grado di innescare una cascata prescrittiva può suggerire strategie più prudenti:
- Rivalutare attentamente la necessità del farmaco in causa.
- Utilizzare terapie non farmacologiche per gestire il problema.
- Ridurre la dose del farmaco in causa alla dose minima efficace.
- Considerare alternative farmacologiche più sicure in termini di rischio di reazioni avverse negli anziani.
La ricerca sui database di farmacovigilanza (per esempio Vigiaccess) può permettere di individuare segnali di possibili reazioni avverse e possibili cascate prescrittive ancora non note (per esempio la prescrizione di diuretici a chi assume gabapentinoidi).
Il concetto di cascata prescrittiva può essere allargato per includere condizioni trattate con farmaci da banco e integratori o dispositivi medici.
La geriatra canadese Paula Rochon consiglia di porre o porsi tre domande, per individuare e interrompere una cascata prescrittiva e ridurre il rischio di reazioni avverse prevenibili:
- È stata iniziata una nuova terapia o assunto un farmaco da banco o un integratore? Prima di cominciare una terapia farmacologica per curare un nuovo sintomo, considerare se si può trattare di una reazione avversa.
- La terapia iniziale, che ha portato alla cascata prescrittiva è veramente necessaria? Può essere sostituita con un'alternativa più sicura o può esserne ridotta la dose?
- Quali sono rischi e benefici della terapia che ha portato alla cascata prescrittiva? Rischi e benefici vanno considerati con i pazienti condividendo le decisioni.
Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade
BMJ 1997;315:1096
BMJ 1997;315:1096
Gilberto Lacchia - Pubblicato 02/07/2018 - Aggiornato 19/10/2018
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