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A marzo 2022 il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha aggiornato le linee guida per la terapia del diabete di tipo 2 negli adulti. Nella scelta della terapia assume particolare importanza la valutazione della situazione cardiovascolare e del rischio cardiovascolare del paziente. La principale modifica riguarda l’utilizzo delle gliflozine, consigliate come prima scelta in caso di patologie cardiovascolari o rischio elevato.
Nella rivalutazione dell’approccio terapeutico per gli adulti con diabete di tipo 2, il NICE ha dato particolare importanza alla situazione cardiovascolare, al rischio cardiovascolare e alla presenza o meno di disfunzione renale.
In questo post sono riassunte le raccomandazioni relative alla protezione cardiovascolare. In uno successivo saranno illustrate quelle per i pazienti con disfuzione renale.
Le principali modifiche pratiche riguardano le nuove raccomandazioni per l'uso delle gliflozine o inibitori SGLT2 in adulti con diabete di tipo 2 con insufficienza cardiaca cronica o malattia cardiovascolare aterosclerotica accertata o ad alto rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare.
® Quando si valutano o rivalutano gli adulti con diabete di tipo 2, va considerata la situazione cardiovascolare e del rischio cardiovascolare del soggetto.
Va evidenziata la presenza di una patologia aterosclerotica, quale: cardiopatia coronarica, pregresso infarto miocardico, angina stabile, pregressa rivascolarizzazione coronarica, patologie cerebrovascolari (ictus ischemico e attacchi ischemici transitori) o arteriopatie periferiche.
Per il calcolo del rischio cardiovascolare, le linee guida consigliano l’utilizzo dello score QRISK2.
Sono definiti ad alto rischio cardiovascolare i pazienti di età ≥40 anni con rischio a 10 anni >10%.
Per chi ha un’età inferiore ai 40 anni è consigliata la valutazione del rischio cardiovascolare nell'arco della vita, anziché a 10 anni.
Il calcolatore QRISK ha anche una sezione che permette il calcolo del rischio nel corso della vita, fino a un’età prestabilita (QRISK Lifetime).
® Se è indicato un inibitore SGLT2 e il paziente non è in terapia con ipoglicemizzanti, questo dovrebbe essere prescritto in associazione alla metformina non appena viene confermata la tollerabilità alla metformina stessa.
In accordo con le linee guida del 2015, l’aggiornamento continua a raccomandare la metformina come prima scelta per tutti gli adulti con diabete di tipo 2.
Se la metformina non è tollerata per disturbi intestinali, è consigliata la metformina a rilascio modificato.
® Prescrivere agli adulti con diabete di tipo 2 con insufficienza cardiaca cronica o malattia cardiovascolare aterosclerotica un inibitore SGLT2 con beneficio cardiovascolare dimostrato.
In questi pazienti gli inibitori SGLT2 sono raccomandati di prima scelta, dopo l’introduzione della metformina.
La chetoacidosi diabetica è un effetto avverso raro ma potenzialmente fatale di questi farmaci. Prima di iniziare la terapia vanno considerati tutti i fattori di rischio noti per chetoacidosi, che andrebbero valutati e possibilmente eliminati:
Per i diabetici di tipo 2 che non hanno insufficienza cardiaca cronica o malattia cardiovascolare conclamata, e che non sono ad alto rischio cardiovascolare, le raccomandazioni esistenti rimangono invariate rispetto alla linea guida precedente (stile di vita, dieta, attività fisica, metformina).
Nei pazienti in cui il monitoraggio dell’HbA1c non fornisce valori soddisfacenti, si consiglia di valutare la sostituzione o l’aggiunta di altri trattamenti, quali gli inibitori della DPP-4, pioglitazone o sulfaniluree.
Per l’iperglicemia sintomatica resta la raccomandazione di utilizzare insulina o sulfaniluree.
Il comitato del NICE ha valutato se gli agonisti del recettore GLP-1, come exenatide, dulaglutide, liraglutide, lixisenatide e semaglutide, potessero avere un ruolo come trattamento di prima scelta negli adulti a maggior rischio cardiovascolare.
Dalle analisi farmaco-economiche si è concluso che, in soggetti a rischio cardiovascolare elevato, gli agonisti del recettore GLP-1 non sono economicamente vantaggiosi per la riduzione del rischio cardiovascolare, anche nel caso in cui un inibitore SGLT2 o la metformina siano controindicati.
Gli agonisti del recettore GLP-1 vengono considerati quando la tripla terapia con metformina e altri due farmaci non è efficace, tollerata o è controindicata.
L’associazione degli agonisti del recettore GLP-1 non è più menzionata, ma questi farmaci sono presi in considerazione per alcune tipologie di pazienti:
Type 2 diabetes: summary of updated NICE guidance
BMJ 2022;377:o775
Type 2 diabetes in adults: management
NICE guideline [NG28] Last updated: 31 March 2022
Linee guida NICE 2022
BMJ - Infografica riassuntiva
Gilberto Lacchia - Pubblicato 27/06/2022 - Aggiornato 27/06/2022
Nella rivalutazione dell’approccio terapeutico per gli adulti con diabete di tipo 2, il NICE ha dato particolare importanza alla situazione cardiovascolare, al rischio cardiovascolare e alla presenza o meno di disfunzione renale.
In questo post sono riassunte le raccomandazioni relative alla protezione cardiovascolare. In uno successivo saranno illustrate quelle per i pazienti con disfuzione renale.
Le principali modifiche pratiche riguardano le nuove raccomandazioni per l'uso delle gliflozine o inibitori SGLT2 in adulti con diabete di tipo 2 con insufficienza cardiaca cronica o malattia cardiovascolare aterosclerotica accertata o ad alto rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare.
® Quando si valutano o rivalutano gli adulti con diabete di tipo 2, va considerata la situazione cardiovascolare e del rischio cardiovascolare del soggetto.
Va evidenziata la presenza di una patologia aterosclerotica, quale: cardiopatia coronarica, pregresso infarto miocardico, angina stabile, pregressa rivascolarizzazione coronarica, patologie cerebrovascolari (ictus ischemico e attacchi ischemici transitori) o arteriopatie periferiche.
Per il calcolo del rischio cardiovascolare, le linee guida consigliano l’utilizzo dello score QRISK2.
Sono definiti ad alto rischio cardiovascolare i pazienti di età ≥40 anni con rischio a 10 anni >10%.
Per chi ha un’età inferiore ai 40 anni è consigliata la valutazione del rischio cardiovascolare nell'arco della vita, anziché a 10 anni.
Il calcolatore QRISK ha anche una sezione che permette il calcolo del rischio nel corso della vita, fino a un’età prestabilita (QRISK Lifetime).
® Se è indicato un inibitore SGLT2 e il paziente non è in terapia con ipoglicemizzanti, questo dovrebbe essere prescritto in associazione alla metformina non appena viene confermata la tollerabilità alla metformina stessa.
In accordo con le linee guida del 2015, l’aggiornamento continua a raccomandare la metformina come prima scelta per tutti gli adulti con diabete di tipo 2.
Se la metformina non è tollerata per disturbi intestinali, è consigliata la metformina a rilascio modificato.
® Prescrivere agli adulti con diabete di tipo 2 con insufficienza cardiaca cronica o malattia cardiovascolare aterosclerotica un inibitore SGLT2 con beneficio cardiovascolare dimostrato.
In questi pazienti gli inibitori SGLT2 sono raccomandati di prima scelta, dopo l’introduzione della metformina.
La chetoacidosi diabetica è un effetto avverso raro ma potenzialmente fatale di questi farmaci. Prima di iniziare la terapia vanno considerati tutti i fattori di rischio noti per chetoacidosi, che andrebbero valutati e possibilmente eliminati:
- Assunzione di alcol oltre i limiti consigliati
- Uso di droghe illegali
- Uso di farmaci che possono interferire con la funzione renale (FANS, ACE-inibitori, sartani, diuretici)
- Insufficienza pancreatica
- Ipovolemia
- Malattie concomitanti, lesioni o interventi chirurgici programmati
- Dieta a bassissimo contenuto di carboidrati o dieta chetogenica
Per i diabetici di tipo 2 che non hanno insufficienza cardiaca cronica o malattia cardiovascolare conclamata, e che non sono ad alto rischio cardiovascolare, le raccomandazioni esistenti rimangono invariate rispetto alla linea guida precedente (stile di vita, dieta, attività fisica, metformina).
Nei pazienti in cui il monitoraggio dell’HbA1c non fornisce valori soddisfacenti, si consiglia di valutare la sostituzione o l’aggiunta di altri trattamenti, quali gli inibitori della DPP-4, pioglitazone o sulfaniluree.
Per l’iperglicemia sintomatica resta la raccomandazione di utilizzare insulina o sulfaniluree.
Il comitato del NICE ha valutato se gli agonisti del recettore GLP-1, come exenatide, dulaglutide, liraglutide, lixisenatide e semaglutide, potessero avere un ruolo come trattamento di prima scelta negli adulti a maggior rischio cardiovascolare.
Dalle analisi farmaco-economiche si è concluso che, in soggetti a rischio cardiovascolare elevato, gli agonisti del recettore GLP-1 non sono economicamente vantaggiosi per la riduzione del rischio cardiovascolare, anche nel caso in cui un inibitore SGLT2 o la metformina siano controindicati.
Gli agonisti del recettore GLP-1 vengono considerati quando la tripla terapia con metformina e altri due farmaci non è efficace, tollerata o è controindicata.
L’associazione degli agonisti del recettore GLP-1 non è più menzionata, ma questi farmaci sono presi in considerazione per alcune tipologie di pazienti:
- BMI ≥ 35 con problematiche psicologiche o altre condizioni mediche associate all’obesità;
- BMI < 35 per i quali la terapia insulinica avrebbe significative implicazioni professionali o per i quali la perdita di peso gioverebbe ad altre comorbidità significative legate all'obesità.
Type 2 diabetes: summary of updated NICE guidance
BMJ 2022;377:o775
Type 2 diabetes in adults: management
NICE guideline [NG28] Last updated: 31 March 2022
Linee guida NICE 2022
BMJ - Infografica riassuntiva
Gilberto Lacchia - Pubblicato 27/06/2022 - Aggiornato 27/06/2022
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