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È una condizione che può interessare l’80% degli ultraottantenni. Nelle forme lievi possono essere sufficienti misure sullo stile di vita. I farmaci hanno un effetto sintomatico e nei casi complicati è consigliata la chirurgia.
L'iperplasia prostatica benigna (IPB) è la proliferazione del tessuto epiteliale ghiandolare, della muscolatura liscia e del tessuto connettivo all'interno della zona di transizione della prostata.
È ubiquitaria: si può già osservare a 40-45 anni, raggiunge una prevalenza del 60% a 60 anni e dell'80% a 80 anni.
Può essere asintomatica e in questo caso non richiede terapia.
I sintomi dell'IPB comprendono:
Per valutare l'intensità dei sintomi possono essere utili questionari validati. Il più utilizzato è l’International Prostate Symptom Score (IPSS).
L'esplorazione rettale permette di valutare volume e consistenza della prostata.
Altri esami possono essere utili se c'è una discrepanza tra i dati clinici raccolti, in particolare:
Possono essere utili anche
L'iperplasia prostatica benigna (IPB) è la proliferazione del tessuto epiteliale ghiandolare, della muscolatura liscia e del tessuto connettivo all'interno della zona di transizione della prostata.
È ubiquitaria: si può già osservare a 40-45 anni, raggiunge una prevalenza del 60% a 60 anni e dell'80% a 80 anni.
Può essere asintomatica e in questo caso non richiede terapia.
I sintomi dell'IPB comprendono:
- sintomi irritativi
- pollachiuria,
- urgenza minzionale
- nicturia
- incontinenza
- sintomi minzionali
- sensazione di incompleto svuotamento della vescica
- interruzioni del flusso urinario
- gocciolamento terminale
- diminuzione della forza del flusso
Per valutare l'intensità dei sintomi possono essere utili questionari validati. Il più utilizzato è l’International Prostate Symptom Score (IPSS).
L'esplorazione rettale permette di valutare volume e consistenza della prostata.
Altri esami possono essere utili se c'è una discrepanza tra i dati clinici raccolti, in particolare:
- uroflussimetria;
- ecografia delle vie urinarie con misurazione del residuo postminzionale.
- Cause urologiche
- infezione delle vie urinarie
- vescica iperattiva
- stenosi uretrali
- carcinoma prostatico
- carcinoma vescicale
- litiasi urinaria
- Cause non urologiche
- diabete
- insufficienza cardiaca
- morbo di Parkinson
Possono essere utili anche
- urocoltura
- creatininemia
- glicemia
- farmaci con effetto anticolinergico
- alcuni antistaminici anti-H1
- antidepressivi triciclici
- broncodilatatori (ipratropio, glicopirronio, umeclidinio)
- neurolettici
- memantina
- farmaci simpaticomimetici
- vasocostrittori decongestionanti (fenilefrina, pseudoefedrina, ecc.)
- midodrina (Gutron°)
Esiste una scarsa correlazione tra volume prostatico, grado di ostruzione uretrale, gravità dei sintomi riferiti e comparsa di complicanze.
Le complicanze dell'IPB non sono frequenti:
TERAPIA
Il trattamento dell'IPB deve essere adattato ai sintomi e al loro impatto sulla qualità di vita di ciascun paziente.
Modifiche dello stile di vita - Alcuni cambiamenti nello stile di vita e nella dieta possono alleviare i sintomi.
Alfuzosina, doxazosina e terazosina sono alfa-1 bloccanti non selettivi. Tamsulosina e silodosina sono selettive per il recettore prostatico alfa-1A. L’efficacia è simile.
Le complicanze dell'IPB non sono frequenti:
- ritenzione urinaria acuta
- ritenzione urinaria cronica (con pollachiuria e incontinenza)
- ematuria
- litiasi vescicale
- diverticoli vescicali
- infezioni ricorrenti delle vie urinarie
- insufficienza renale in caso di ostruzione significativa
TERAPIA
Il trattamento dell'IPB deve essere adattato ai sintomi e al loro impatto sulla qualità di vita di ciascun paziente.
Modifiche dello stile di vita - Alcuni cambiamenti nello stile di vita e nella dieta possono alleviare i sintomi.
- Limitare l'assunzione di liquidi prima di andare a letto o prima di viaggiare.
- Urinare in due tempi per svuotare più facilmente la vescica.
- Limitare l'assunzione di alimenti diuretici (p.es. caffeina, alcol).
- Limitare l'assunzione di sostanze irritanti per la vescica (p.es. cibi molto conditi o irritanti).
- Evitare la stitichezza.
- Aumentare l'attività fisica, compreso l'esercizio fisico regolare e intenso.
- Controllare il peso.
- Esercizi per il pavimento pelvico (esercizi di Kegel) se è presente urgenza.
- Minzioni programmate: in presenza di sintomi ostruttivi è utile urinare prima di avere la sensazione di necessità o urgenza (ogni 90-120 minuti).
- Minzione in due tempi: chi lamenta sintomi ostruttivi può avere un beneficio urinando entro uno o due minuti dalla minzione iniziale.
Alfuzosina, doxazosina e terazosina sono alfa-1 bloccanti non selettivi. Tamsulosina e silodosina sono selettive per il recettore prostatico alfa-1A. L’efficacia è simile.
I farmaci meglio valutati sono alfuzosina e tamsulosina.
Il profilo degli effetti avversi comprende principalmente disturbi cardiovascolari: ipotensione arteriosa (soprattutto ortostatica, in particolare doxazosina e terazosina); sincopi; tachicardia; palpitazioni; dolore toracico; peggioramento dell'angina.
Possono causare anche problemi sessuali: disfunzione erettile, eiaculazione retrograda e priapismo.
Gli alfa-1 bloccanti sono metabolizzati dal CYP3A4 e l’associazione con inibitori di questo isoenzima può aumentarne le concentrazioni sieriche.
L’assorbimento della silodosina è regolato dalla glicoproteina P (P-gp): l’associazione con inibitori della P-gp può aumentare concentrazioni sieriche e rischio di tossicità.
Gli alfa-1 bloccanti (soprattutto tamsulosina) sono stati associati all’iride a bandiera durante gli interventi di cataratta (intraoperative floppy iris syndrome) che può comportare maggiori complicanze chirurgiche.
Gli uomini con un intervento di cataratta programmato dovrebbero evitare di iniziare la terapia con alfa-1 bloccanti fino a dopo l'intervento. La sospensione in chi li assume già riduce il rischio, senza eliminarlo del tutto.
Posologia:
Il profilo degli effetti avversi comprende principalmente disturbi cardiovascolari: ipotensione arteriosa (soprattutto ortostatica, in particolare doxazosina e terazosina); sincopi; tachicardia; palpitazioni; dolore toracico; peggioramento dell'angina.
Possono causare anche problemi sessuali: disfunzione erettile, eiaculazione retrograda e priapismo.
Gli alfa-1 bloccanti sono metabolizzati dal CYP3A4 e l’associazione con inibitori di questo isoenzima può aumentarne le concentrazioni sieriche.
L’assorbimento della silodosina è regolato dalla glicoproteina P (P-gp): l’associazione con inibitori della P-gp può aumentare concentrazioni sieriche e rischio di tossicità.
Gli alfa-1 bloccanti (soprattutto tamsulosina) sono stati associati all’iride a bandiera durante gli interventi di cataratta (intraoperative floppy iris syndrome) che può comportare maggiori complicanze chirurgiche.
Gli uomini con un intervento di cataratta programmato dovrebbero evitare di iniziare la terapia con alfa-1 bloccanti fino a dopo l'intervento. La sospensione in chi li assume già riduce il rischio, senza eliminarlo del tutto.
Posologia:
- tamsulosina: 0,4 mg al giorno;
- alfuzosina: consigliato un aumento graduale della dose, da 2,5 mg 3 volte al giorno, aumentando a 10 mg al giorno se necessario; in pazienti molto anziani e in chi assume antipertensivi, si consiglia di iniziare con una dose di 2.5 mg due volte al giorno.
Inibitori della 5α-reduttasi - Finasteride o dutasteride sono un'alternativa quando gli alfa-1 bloccanti non riducono a sufficienza i sintomi urinari, sono controindicati o causano eccessivi effetti avversi.
L’inizio dell’effetto si osserva in diversi mesi, con un massimo a circa 6 mesi dall’inizio. Hanno un effetto migliore quando il volume della prostata supera i 40 ml.
Il profilo degli effetti avversi comprende soprattutto: ginecomastia; riduzione della spermatogenesi, della libido e della funzione erettile; depressione, ideazione suicida.
Gli inibitori della 5α-reduttasi sono secreti nel liquido seminale e possono inibire lo sviluppo dei genitali esterni del feto. Va consigliato l'uso del preservativo se si hanno rapporti sessuali con una donna incinta o che potrebbe esserlo.
Gli inibitori della 5α-reduttasi sopprimono i livelli di PSA di circa il 50%. È consigliabile controllare il PSA basale prima di prescriverli e raddoppiare il valore misurato nei pazienti in terapia a lungo termine (>3 mesi).
L'aumento del PSA in pazienti che assumono un inibitore della 5α-reduttasi potrebbe segnalare lo sviluppo di un carcinoma prostatico, anche se i livelli rimangono nei limiti della norma.
La dose di finasteride è di 5 mg/d; quella di dutasteride è di 0.5 mg/d.
Estratti di Serenoa repens - Sembrano avere un'efficacia prossima al placebo sui sintomi dell'IPB. Possono essere epatotossici (aumenti delle transaminasi) e interagiscono con il warfarin aumentando l’INR.
Una revisione Cochrane di 32 studi controllati e randomizzati ha concluso che la Serenoa repens, anche a dosi elevate, non migliora i sintomi dell'IPB rispetto al placebo.
Tadalafil - È stato ipotizzato che l'inibizione della fosfodiesterasi-5 riduca tono e proliferazione della muscolatura liscia di prostata, collo vescicale e uretra, con miglioramento della minzione.
Il dosaggio da 5 mg è approvato anche per la terapia dell’IPB.
I consulenti della rivista Prescrire non ritengono che ci siano dimostrazioni sufficienti di una sua efficacia sintomatica e lo sconsigliano a causa degli effetti avversi (vasodilatazione, ipotensione, ictus, angina pectoris, disturbi retinici) e delle numerose interazioni (p.es. alfa-1 bloccanti e nitrati).
Intervento chirurgico - È il trattamento di prima scelta in caso di complicanze come:
Negli adulti che hanno principalmente sintomi di ritenzione che suggeriscono una vescica iperattiva, dovrebbe essere valutato il residuo post-minzionale prima di iniziare anticolinergici o beta-3 agonisti.
L'invio a un urologo può essere appropriato per i pazienti con sintomi delle basse vie urinarie e una delle seguenti condizioni:
Hypertrophie bénigne de la prostate
La revue Prescrire - 2023
Medical treatment of benign prostatic hyperplasia
UpToDate - topic last updated: Jan 23, 2023
Drugs for Benign Prostatic Hyperplasia
The Medical Letter - May 2, 2022
Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12(12):CD001423
L’inizio dell’effetto si osserva in diversi mesi, con un massimo a circa 6 mesi dall’inizio. Hanno un effetto migliore quando il volume della prostata supera i 40 ml.
Il profilo degli effetti avversi comprende soprattutto: ginecomastia; riduzione della spermatogenesi, della libido e della funzione erettile; depressione, ideazione suicida.
Gli inibitori della 5α-reduttasi sono secreti nel liquido seminale e possono inibire lo sviluppo dei genitali esterni del feto. Va consigliato l'uso del preservativo se si hanno rapporti sessuali con una donna incinta o che potrebbe esserlo.
Gli inibitori della 5α-reduttasi sopprimono i livelli di PSA di circa il 50%. È consigliabile controllare il PSA basale prima di prescriverli e raddoppiare il valore misurato nei pazienti in terapia a lungo termine (>3 mesi).
L'aumento del PSA in pazienti che assumono un inibitore della 5α-reduttasi potrebbe segnalare lo sviluppo di un carcinoma prostatico, anche se i livelli rimangono nei limiti della norma.
La dose di finasteride è di 5 mg/d; quella di dutasteride è di 0.5 mg/d.
Estratti di Serenoa repens - Sembrano avere un'efficacia prossima al placebo sui sintomi dell'IPB. Possono essere epatotossici (aumenti delle transaminasi) e interagiscono con il warfarin aumentando l’INR.
Una revisione Cochrane di 32 studi controllati e randomizzati ha concluso che la Serenoa repens, anche a dosi elevate, non migliora i sintomi dell'IPB rispetto al placebo.
Tadalafil - È stato ipotizzato che l'inibizione della fosfodiesterasi-5 riduca tono e proliferazione della muscolatura liscia di prostata, collo vescicale e uretra, con miglioramento della minzione.
Il dosaggio da 5 mg è approvato anche per la terapia dell’IPB.
I consulenti della rivista Prescrire non ritengono che ci siano dimostrazioni sufficienti di una sua efficacia sintomatica e lo sconsigliano a causa degli effetti avversi (vasodilatazione, ipotensione, ictus, angina pectoris, disturbi retinici) e delle numerose interazioni (p.es. alfa-1 bloccanti e nitrati).
Intervento chirurgico - È il trattamento di prima scelta in caso di complicanze come:
- ritenzione urinaria che persiste dopo almeno un tentativo di rimozione di un catetere urinario;
- infezioni ricorrenti delle vie urinarie;
- ematuria macroscopica ricorrente;
- litiasi vescicale;
- insufficienza renale legata all'IPB.
- resezione transuretrale della prostata (prima scelta). È associata a minori complicanze e degenza e periodi di convalescenza più brevi. Percentuale di reintervento: ~2% all'anno;
- chirurgia addomino-pelvica: è un'opzione quando il volume della prostata è superiore a 100 ml. Percentuale di reintervento: ~2% all'anno;
- incisione endoscopica cervico-prostatica: è un'altra opzione quando il volume della prostata è inferiore a 30-40 ml. Percentuale di reintervento: ~25% entro 3 anni.
- eiaculazione retrograda (circa 3 pazienti su 4);
- emorragie,
- infezioni,
- disfunzione erettile e
- incontinenza urinaria.
Negli adulti che hanno principalmente sintomi di ritenzione che suggeriscono una vescica iperattiva, dovrebbe essere valutato il residuo post-minzionale prima di iniziare anticolinergici o beta-3 agonisti.
L'invio a un urologo può essere appropriato per i pazienti con sintomi delle basse vie urinarie e una delle seguenti condizioni:
- Pazienti di età inferiore ai 45 anni
- Anomalie all'esame obiettivo della prostata
- Presenza di ematuria in assenza di infezioni
- Mancata risposta al trattamento iniziale dei sintomi
- Pazienti che desiderano un trattamento chirurgico
- Pazienti con incontinenza
- Pazienti con sintomi gravi
- Residuo post-minzionale >300-400 ml in aumento
Hypertrophie bénigne de la prostate
La revue Prescrire - 2023
Medical treatment of benign prostatic hyperplasia
UpToDate - topic last updated: Jan 23, 2023
Drugs for Benign Prostatic Hyperplasia
The Medical Letter - May 2, 2022
Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12(12):CD001423
Gilberto Lacchia - Pubblicato 03/07/2023 - Aggiornato 03/07/2023
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