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Nel 2021 le prescrizioni di vitamina D in Italia sono aumentate rispetto all'anno precedente. L’aumento va attribuito alla diluizione degli effetti dell'applicazione della nota 96 e alla prescrizione inappropriata di vitamina D come protezione anti-COVID. Il colecalciferolo rimane al terzo posto come spesa convenzionata con 201,4 milioni di euro (rapporto OsMed 2021). I risultati dello studio VITAL, attesi da tempo, hanno messo fortemente in dubbio che l’integrazione diffusa e lo screening a tappeto della popolazione generale dei livelli di vitamina D abbia un’utilità pratica.
Il VITamin D and omegA-3 TriaL (VITAL) è lo studio più grande, più prolifico e più definitivo condotto fino a oggi sull'integrazione con vitamina D. VITAL, finanziato dal Brigham and Women's Hospital, è finalmente uno studio randomizzato e controllato, diversamente dagli innumerevoli studi osservazionali che lo hanno preceduto.
Il VITamin D and omegA-3 TriaL (VITAL) è lo studio più grande, più prolifico e più definitivo condotto fino a oggi sull'integrazione con vitamina D. VITAL, finanziato dal Brigham and Women's Hospital, è finalmente uno studio randomizzato e controllato, diversamente dagli innumerevoli studi osservazionali che lo hanno preceduto.
VITAL ha randomizzato più di 25.000 statunitensi, uomini ≥50 anni, donne ≥55 anni, 20% di colore e una piccola percentuale ispanica, a uno di quattro gruppi:
- vitamina D3 (colecalciferolo, 2000 UI al giorno) più acidi grassi omega-3 (1 g al giorno),
- vitamina D3 + placebo,
- acidi grassi omega-3 + placebo o
- doppio placebo.
I risultati delle analisi di VITAL hanno dimostrato che l'integrazione di vitamina D non ha prevenuto cancro o malattie cardiovascolari, non ha prevenuto le cadute, non ha migliorato le funzioni cognitive, non ha ridotto la fibrillazione atriale, non ha modificato la composizione corporea, non ha ridotto la frequenza dell'emicrania, non ha migliorato gli esiti dell'ictus, non ha ridotto la degenerazione maculare legata all'età e non ha ridotto la gonalgia.
Durante i 5 anni di follow-up, la percentuale annua di ≥2 cadute con lesioni è stata di circa il 10%, senza alcuna differenza tra i gruppi vitamina D e placebo. Nessun effetto protettivo dell'integrazione di vitamina D è stato evidente in nessun sottogruppo, neanche tra i partecipanti con livelli basali di 25-idrossivitamina D <20 ng/mL o <12 ng/mL.
Da uno studio accessorio pubblicato recentemente sul NEJM risulta che, contrariamente alle aspettative, la vitamina D3 non ha ridotto il rischio di fratture nel corso di un follow-up mediano di 5,3 anni, anche nel 20% dei partecipanti che assumevano integrazioni di calcio fino a 1200 mg al giorno.
Considerando le azioni note della vitamina D era logico presumere che una carenza potesse portare all'osteoporosi.
A 2 anni, tra i gruppi che assumevano vitamina D o placebo, le variazioni della densità minerale ossea sono state modeste, senza differenze significative a livello dell'anca, della colonna vertebrale o di tutto lo scheletro.
L’utilizzo della TC ad alta risoluzione ha mostrato che la densità minerale e la struttura ossea non differivano significativamente tra i partecipanti che assumevano vitamina D e quelli che ricevevano il placebo.
I risultati di VITAL, attesi da tempo, dimostrano ora chiaramente che l'integrazione quotidiana con 2000 UI di vitamina D3 non riduce il rischio di fratture totali, dell'anca o non vertebrali. Le analisi dei sottogruppi hanno mostrato un'analoga mancanza di effetti sul rischio di fratture in base a sesso, età, gruppo etnico, indice di massa corporea e altre caratteristiche.
In medicina generale è comune richiedere il dosaggio della 25-idrossivitamina D (25(OH)D) nel siero. La maggior parte dei laboratori classifica i risultati come "insufficienza" se <30 ng/ml e "carenza" se <20 ng/ml, che giustificherebbe l'integrazione della vitamina, anche secondo la nota 96.
Già nel 2021, l'ente statunitense sulla prevenzione (USPSTF) concludeva che le evidenze non erano sufficienti per valutare pro e contro dello screening per la carenza di vitamina D negli adulti asintomatici, che vivono in comunità, non in gravidanza e che non presentano segni o sintomi di carenza di vitamina D o condizioni per le quali è raccomandato un trattamento con vitamina D. Lo screening veniva quindi sconsigliato.
In diversi studi ausiliari di VITAL, nessun sottogruppo definito in base al livello basale di 25(OH)D, anche inferiore a 20 ng per millilitro, ha tratto beneficio dall'integrazione.
In base a questi dati, non ci sarebbe nessuna giustificazione per uno screening dei livelli di 25(OH)D nella popolazione generale o per il trattamento sotto a un livello target.
Il dosaggio della 25(OH)D potrebbe essere utile in alcuni soggetti con condizioni che possono causare una carenza grave. Per esempio, persone che vivono in ambienti residenziali con scarsa o nulla esposizione alla luce solare o con malassorbimento o quelle che ricevono trattamenti per l'osteoporosi che potrebbero causare ipocalcemia possono trarre beneficio dall'integrazione di vitamina D; la necessità di misurare i livelli sierici di 25(OH)D in questi gruppi rimane incerta.
Per il resto, l'uso dei termini "insufficienza" e "carenza" di vitamina D dovrebbe essere riconsiderato.
In pratica - Secondo gli editorialisti del NEJM (due esperti internazionali su epidemiologia e ricerca in campo di osteoporosi), "il fatto che la vitamina D non abbia avuto alcun effetto sulle fratture dovrebbe mettere a tacere l'idea di un importante beneficio della sola vitamina D nella prevenzione delle fratture nella popolazione generale. Se si aggiungono questi risultati di VITAL e di altri studi che dimostrano l'assenza di effetti sulla prevenzione di numerose patologie, si può affermare che i medici dovrebbero smettere di richiedere screening dei livelli di 25(OH)D o di prescrivere integratori di vitamina D, e che le persone dovrebbero smettere di assumere integratori di vitamina D per prevenire malattie gravi o per allungare la vita."
Dal nostro punto di vista si potrebbe obiettare che si tratta di uno studio sulla popolazione americana, i cui risultati potrebbero non essere completamente applicabili nella nostra realtà.
È tuttavia difficile ignorare i risultati di questo enorme studio che dovrebbero far riflettere sulla possibilità di cambiare la nostra pratica clinica.
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Supplemental Vitamin D and Incident Fractures in Midlife and Older Adults.
N Engl J Med. 2022 Jul 28;387(4):299-309
VITAL Findings - A Decisive Verdict on Vitamin D Supplementation.
N Engl J Med. 2022 Jul 28;387(4):368-370
VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL): Effects of vitamin D supplements on risk of falls in the US population.
J Clin Endocrinol Metab 2020 Sep; 105:2929.
Effects of supplemental vitamin D on bone health outcomes in women and men in the VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL).
J Bone Miner Res 2020 May; 35:883.
Gilberto Lacchia - Pubblicato 24/10/2022 - Aggiornato 24/10/2022
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