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L'infezione da Helicobacter pylori è formalmente riconosciuta come malattia infettiva e inclusa nell'ICD-11. Ciò comporta la raccomandazione di trattare tutti i pazienti infetti. Per la diagnosi di infezione da H. pylori sono disponibili vari test. La terapia eradicante è messa a dura prova dal continuo aumento della resistenza agli antibiotici e dalla frequente necessità di effettuare test di suscettibilità.
L'H. pylori (HP) è un batterio gram-negativo a forma di spirale che si trova nello stomaco degli esseri umani e di altri mammiferi. Sopravvive all'ambiente acido metabolizzando l'urea in ammoniaca alcalina e anidride carbonica.
L'infezione da HP aumenta il rischio di ulcera peptica, neoplasie gastriche, anemia sideropenica e trombocitopenia immunitaria.
L’infezione può essere associata a dispepsia e aumento del rischio di ulcera con l'uso di FANS. Non ci sono evidenze che indichino che la terapia anticoagulante aumenti il rischio di emorragie gastriche nell’infezione da HP.
L'infezione causa sempre una gastrite, indipendentemente dai sintomi. La gastrite da HP è associata a un aumento, a una diminuzione o a nessuna variazione della secrezione acida nello stomaco. Nelle forme con gastrite atrofica si ha ipocloridria, con riduzione dei sintomi da reflusso.
Tra i diversi schemi proposti si possono elencare:
La durata del trattamento è direttamente correlata all'efficacia. Quando possibile, è preferibile un trattamento di 14 giorni anziché di soli 7.
I pazienti trattati per l'HP dovrebbero essere sottoposti a un nuovo test non prima di 4 settimane dal termine della terapia.
A guide to GERD, H pylori infection, and Barrett esophagus.
J Fam Pract. 2022 Jun;71(5):E1-E7
Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report.
Gut. 2022 Aug 8:gutjnl-2022-327745
Gilberto Lacchia - Pubblicato 03/10/2022 - Aggiornato 03/10/2022
L'H. pylori (HP) è un batterio gram-negativo a forma di spirale che si trova nello stomaco degli esseri umani e di altri mammiferi. Sopravvive all'ambiente acido metabolizzando l'urea in ammoniaca alcalina e anidride carbonica.
L'infezione da HP aumenta il rischio di ulcera peptica, neoplasie gastriche, anemia sideropenica e trombocitopenia immunitaria.
L’infezione può essere associata a dispepsia e aumento del rischio di ulcera con l'uso di FANS. Non ci sono evidenze che indichino che la terapia anticoagulante aumenti il rischio di emorragie gastriche nell’infezione da HP.
L'infezione causa sempre una gastrite, indipendentemente dai sintomi. La gastrite da HP è associata a un aumento, a una diminuzione o a nessuna variazione della secrezione acida nello stomaco. Nelle forme con gastrite atrofica si ha ipocloridria, con riduzione dei sintomi da reflusso.
Diagnosi
È consigliabile testare per l'HP i soggetti con:
Prima di eseguire un test sulle feci, breath test o biopsie per l'identificazione dell'HP, i pazienti dovrebbero astenersi dall'assumere:
È consigliabile testare per l'HP i soggetti con:
- ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica,
- linfoma MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue),
- anamnesi (o anamnesi familiare) di cancro gastrico,
- valutazione endoscopica per la dispepsia,
- programmata terapia cronica con FANS.
Prima di eseguire un test sulle feci, breath test o biopsie per l'identificazione dell'HP, i pazienti dovrebbero astenersi dall'assumere:
- inibitori di pompa (da 1 a 2 settimane);
- antistaminici anti-H2 (almeno 1 giorno e preferibilmente 2 settimane);
- antibiotici (4 settimane).
I test sierologici per la ricerca di anticorpi IgG contro l'HP possono servire come test di screening in situazioni cliniche specifiche: ulcera peptica sanguinante, linfoma MALT gastrico, cancro gastrico, gastrite atrofica, recente utilizzo di antibiotici o inibitori di pompa protonica.
È importante ricordare che la sierologia non indica un'infezione attiva, perché gli anticorpi diminuiscono lentamente dopo l'eradicazione e il test può essere positivo anche dopo diversi mesi. La sierologia non è quindi adatta per la conferma dell'eradicazione.
Per la diagnosi di infezione da HP, nei pazienti dispeptici di età <50 anni, senza fattori di rischio specifici e senza sintomi di allarme, si consiglia un test non invasivo. Nei pazienti dispeptici di età >50 anni è consigliabile una gastroscopia.
Trattamento
La raccomandazione delle ultime linee guida è quella di trattare tutti i pazienti positivi al test per HP. Con l’uso dei farmaci di prima scelta, le percentuali di eradicazione variano dal 70% al 91%.
Il più importante fattore predittivo di fallimento del trattamento è la resistenza agli antibiotici, per cui è essenziale un'anamnesi antibiotica dettagliata. In particolare, va verificato un uso pregresso di macrolidi e un'eventuale allergia alla penicillina.
Sarebbe opportuno che, come raccomandato dalle linee guida, si praticassero di routine dei test di suscettibilità agli antibiotici (molecolari o colturali).
Chi vive in aree con una resistenza ai macrolidi >15% (Italia) dovrebbe evitare gli schemi a base di claritromicina, a meno che non sia stato eseguito un antibiogramma. Per i casi che non si risolvono con gli antibiotici di prima scelta, va utilizzato uno schema alternativo con antibiotici diversi.
Un'adeguata soppressione acida è direttamente correlata al successo dell'eradicazione. La probabilità di successo del trattamento può essere migliorata utilizzando dosi più elevate di inibitori di pompa ed evitando quelli che hanno maggiori probabilità di essere metabolizzati rapidamente in alcuni pazienti (lansoprazolo, omeprazolo).
È importante ricordare che la sierologia non indica un'infezione attiva, perché gli anticorpi diminuiscono lentamente dopo l'eradicazione e il test può essere positivo anche dopo diversi mesi. La sierologia non è quindi adatta per la conferma dell'eradicazione.
Per la diagnosi di infezione da HP, nei pazienti dispeptici di età <50 anni, senza fattori di rischio specifici e senza sintomi di allarme, si consiglia un test non invasivo. Nei pazienti dispeptici di età >50 anni è consigliabile una gastroscopia.
Trattamento
La raccomandazione delle ultime linee guida è quella di trattare tutti i pazienti positivi al test per HP. Con l’uso dei farmaci di prima scelta, le percentuali di eradicazione variano dal 70% al 91%.
Il più importante fattore predittivo di fallimento del trattamento è la resistenza agli antibiotici, per cui è essenziale un'anamnesi antibiotica dettagliata. In particolare, va verificato un uso pregresso di macrolidi e un'eventuale allergia alla penicillina.
Sarebbe opportuno che, come raccomandato dalle linee guida, si praticassero di routine dei test di suscettibilità agli antibiotici (molecolari o colturali).
Chi vive in aree con una resistenza ai macrolidi >15% (Italia) dovrebbe evitare gli schemi a base di claritromicina, a meno che non sia stato eseguito un antibiogramma. Per i casi che non si risolvono con gli antibiotici di prima scelta, va utilizzato uno schema alternativo con antibiotici diversi.
Un'adeguata soppressione acida è direttamente correlata al successo dell'eradicazione. La probabilità di successo del trattamento può essere migliorata utilizzando dosi più elevate di inibitori di pompa ed evitando quelli che hanno maggiori probabilità di essere metabolizzati rapidamente in alcuni pazienti (lansoprazolo, omeprazolo).
L'aderenza del paziente al protocollo è un importante fattore di efficacia.
Tra i diversi schemi proposti si possono elencare:
- Quadrupla con bismuto: inibitore di pompa protonica (IPP) dose standard x 2; bismuto subcitrato 120-300 mg o subsalicilato 300 mg x 4; tetraciclina 500 mg x 4; metronidazolo 250 mg x 4 o 500 mg x 3-4.
- Tripla con rifabutina: IPP ad alte dosi x 3; amoxicillina 1 g x 3; rifabutina 50 mg x 3.
- Tripla con claritromicina e amoxicillina o metronidazolo: IPP standard o dose doppia x 2; claritromicina 500 mg x 2; metronidazolo 500 mg x 2 o amoxicillina 1 g x 2.
- Quadrupla con claritromicina, amoxicillina e metronidazolo: IPP dose standard x 2; claritromicina 500 mg x 2; amoxicillina 1 g x 2; metronidazolo 500 mg x 2.
- Tripla con levofloxacina: IPP dose standard x 2; levofloxacina 500 mg/d; amoxicillina 1 g x 2.
- Sequenziale con levofloxacina:
- prima settimana: IPP standard o doppia dose x 2; amoxicillina 1 g x 2.
- seconda settimana: IPP standard o doppia dose x 2; amoxicillina 1 g x 2; levofloxacina 500 mg/d; metronidazolo 500 mg x 2.
La durata del trattamento è direttamente correlata all'efficacia. Quando possibile, è preferibile un trattamento di 14 giorni anziché di soli 7.
I pazienti trattati per l'HP dovrebbero essere sottoposti a un nuovo test non prima di 4 settimane dal termine della terapia.
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