[Tempo di lettura: 8 min]
Una nuova linea guida sulla prevenzione primaria con aspirina sconsiglia ulteriormente l’utilizzo in questo contesto e restringe le fasce di età in cui la prescrizione potrebbe essere ragionevole. Come per le linee guida precedenti, un problema irrisolto sono i pazienti già in terapia da anni
La US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha pubblicato la sua prima guida ai servizi di prevenzione clinica nel 1989.
Quella prima linea guida raccomandava, tra l'altro, di considerare la profilassi con acido acetilsalicilico (ASA) a basso dosaggio per la prevenzione cardiovascolare primaria negli uomini di 40 anni o più con fattori di rischio coronarico e basso rischio di sanguinamento.
L'unica base per quella raccomandazione erano 2 studi randomizzati in cui i partecipanti allo studio erano esclusivamente medici di sesso maschile.
Da allora le raccomandazioni dell'USPSTF sono state aggiornate più volte.
Nel 1996, rivalutate le evidenze, la Task Force ha concluso che il rapporto rischio/beneficio non era sufficiente a giustificare una raccomandazione generale.
Nel 2002, dopo la pubblicazione di altri 3 studi con popolazioni più rappresentative, la raccomandazione si limitava a esortare i medici a discutere la prevenzione con ASA con persone ad alto rischio di malattia coronarica.
Si suggerì che le decisioni fossero supportate dal calcolo del rischio cardiovascolare con valutazioni del rapporto rischio/beneficio.
Nel 2009, l'USPSTF è andata oltre, raccomandando fortemente e specificamente di incoraggiare la profilassi a una vasta gamma di adulti (uomini di età compresa tra 45 e 79 anni; donne di età compresa tra 55 e 79 anni) in base al rischio stimato a 10 anni di infarto miocardico, ictus ed emorragie gastrointestinali.
Nel 2016 è stata ristretta la fascia d'età dei candidati idonei alla profilassi e raccomandata esplicitamente solo a chi avesse un rischio cardiovascolare a 10 anni ≥10%, con aspettativa di vita >10 anni e che non fosse ad alto rischio di sanguinamento.
Oggi, con una pubblicazione sul numero di JAMA del 26 aprile 2022, la prevenzione con ASA di routine non è raccomandata a nessuno.
Si consiglia esplicitamente di non iniziare l'ASA in persone di età ≥60 anni, in quanto non si è osservato un beneficio netto oltre quell'età.
Tuttavia, per persone di età compresa tra i 40 e i 59 anni, con rischio cardiovascolare a 10 anni ≥10%, la linea guida consiglia di prendere decisioni individuali sulla profilassi con ASA.
La base di queste nuove raccomandazioni è una revisione aggiornata che ha incluso 11 studi randomizzati sull'ASA a basso dosaggio (≤100 mg/d) in prevenzione primaria.
La revisione ha dimostrato una riduzione relativa del 10% negli eventi cardiovascolari maggiori (senza riduzione della mortalità) e un aumento relativo del 44% negli eventi emorragici maggiori, con un utilizzo di ASA di 4-10 anni.
Un peso importante nella decisione della Task Force lo hanno avuto i tre studi recenti, ARRIVE, ASPREE e ASCEND, pubblicati nel 2018.
Si tratta di studi condotti su popolazioni contemporanee, con un miglior controllo della pressione arteriosa e minore prevalenza di tabagismo, rispetto a quelli più datati. Considerati insieme, questi tre studi mettono in dubbio il beneficio netto della profilassi con ASA nella pratica corrente.
In un commento alla raccomandazione pubblicata su JAMA, il dr. Allan Brett, medico di famiglia, fa notare tre aspetti:
1. Le raccomandazioni della Task Force si riferiscono esplicitamente alla decisione di iniziare la profilassi con ASA. Non ci sono raccomandazioni esplicite sulla gestione dei tanti pazienti che già assumono ASA in prevenzione primaria.
Gli autori suggeriscono che "per i pazienti che hanno iniziato l'utilizzo dell'ASA... può essere ragionevole considerare di sospenderla intorno ai 75 anni di età". Anche se non dichiarato, gli autori presumibilmente si riferiscono a persone che hanno iniziato l'ASA prima dei 60 anni.
Tuttavia, se due assistiti di 60 anni, uno in terapia con ASA e l'altro no, si presentassero al medico di famiglia per avere un consiglio sulla profilassi, non è ben chiaro perché quello che la assume già dovrebbe continuare fino a 75 anni.
2. La decisione di iniziare la terapia con l'ASA nelle persone di età compresa tra i 40 e i 59 anni dipende fortemente dal rischio a 10 anni di eventi cardiovascolari, stimato con il calcolatore sviluppato dall'American College of Cardiology e dall’American Heart Association.
Tuttavia, diversi studi di convalida hanno verificato che il calcolatore sovrastima il rischio cardiovascolare. Utilizzare un calcolatore ed estrarre un valore numerico è allettante per la sua apparente oggettività e precisione, ma che è fuorviante nel caso specifico.
3. Per individualizzare la decisione pro o contro la profilassi con ASA dovrebbero essere disponibili stime comprensibili anche ai pazienti sui benefici e sui danni in termini assoluti (benché imprecisi).
La raccomandazione contiene una tabella che mostra i benefici netti della profilassi con ASA espressi in termini di anni di vita e anni di vita aggiustati per qualità (QALY) guadagnati per 1000 persone, secondo età, sesso e rischio a 10 anni. Si tratta di un parametro che può essere di difficile comprensione per i singoli pazienti.
In pratica - Secondo questa nuova raccomandazione, a partire dai 60 anni di età non si dovrebbe iniziare l'aspirina in prevenzione primaria.
I 3 studi randomizzati del 2018 forniscono anche un supporto indiretto per sospendere l'aspirina nei pazienti in questo gruppo di età che la stanno già assumendo in prevenzione primaria.
Per i pazienti dai 40 ai 59 anni, la raccomandazione di valutare la profilassi è di classe C, cioè si tratta di interventi che possono essere "offerti selettivamente... in base al giudizio professionale e alle preferenze del paziente".
Personalizzare la decisione porta inevitabilmente a considerare le preferenze dei pazienti.
Quelli che sono restii a iniziare una terapia a meno di forti prove a sostegno tenderebbero a rifiutarla. Al contrario, questa sarebbe accettata da coloro a favore di interventi preventivi anche in casi limite.
Altri pazienti ancora, potrebbero delegare la decisione al medico di cui si fidano.
Il processo decisionale individualizzato citato nella linea guida implica una discussione dettagliata e l'idea che i medici possano prevedere con sicurezza se specifici pazienti avranno un beneficio netto dall'aspirina.
Secondo il dr. Brett questo obiettivo è illusorio e i medici non dovrebbero fingere una sicurezza che i dati attuali non ci consentono di avere.
__________________________________________
💊 Altri post in tema
Aspirin use to prevent cardiovascular disease.
JAMA 2022 Apr 26; 327:1577
Should patients take aspirin for primary cardiovascular prevention? Updated recommendations from the US Preventive Services Task Force.
JAMA 2022 Apr 26; 327:1552
Gilberto Lacchia - Pubblicato 08/05/2022 - Aggiornato 08/05/2022
La US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha pubblicato la sua prima guida ai servizi di prevenzione clinica nel 1989.
Quella prima linea guida raccomandava, tra l'altro, di considerare la profilassi con acido acetilsalicilico (ASA) a basso dosaggio per la prevenzione cardiovascolare primaria negli uomini di 40 anni o più con fattori di rischio coronarico e basso rischio di sanguinamento.
L'unica base per quella raccomandazione erano 2 studi randomizzati in cui i partecipanti allo studio erano esclusivamente medici di sesso maschile.
Da allora le raccomandazioni dell'USPSTF sono state aggiornate più volte.
Nel 1996, rivalutate le evidenze, la Task Force ha concluso che il rapporto rischio/beneficio non era sufficiente a giustificare una raccomandazione generale.
Nel 2002, dopo la pubblicazione di altri 3 studi con popolazioni più rappresentative, la raccomandazione si limitava a esortare i medici a discutere la prevenzione con ASA con persone ad alto rischio di malattia coronarica.
Si suggerì che le decisioni fossero supportate dal calcolo del rischio cardiovascolare con valutazioni del rapporto rischio/beneficio.
Nel 2009, l'USPSTF è andata oltre, raccomandando fortemente e specificamente di incoraggiare la profilassi a una vasta gamma di adulti (uomini di età compresa tra 45 e 79 anni; donne di età compresa tra 55 e 79 anni) in base al rischio stimato a 10 anni di infarto miocardico, ictus ed emorragie gastrointestinali.
Nel 2016 è stata ristretta la fascia d'età dei candidati idonei alla profilassi e raccomandata esplicitamente solo a chi avesse un rischio cardiovascolare a 10 anni ≥10%, con aspettativa di vita >10 anni e che non fosse ad alto rischio di sanguinamento.
Oggi, con una pubblicazione sul numero di JAMA del 26 aprile 2022, la prevenzione con ASA di routine non è raccomandata a nessuno.
Si consiglia esplicitamente di non iniziare l'ASA in persone di età ≥60 anni, in quanto non si è osservato un beneficio netto oltre quell'età.
Tuttavia, per persone di età compresa tra i 40 e i 59 anni, con rischio cardiovascolare a 10 anni ≥10%, la linea guida consiglia di prendere decisioni individuali sulla profilassi con ASA.
La base di queste nuove raccomandazioni è una revisione aggiornata che ha incluso 11 studi randomizzati sull'ASA a basso dosaggio (≤100 mg/d) in prevenzione primaria.
La revisione ha dimostrato una riduzione relativa del 10% negli eventi cardiovascolari maggiori (senza riduzione della mortalità) e un aumento relativo del 44% negli eventi emorragici maggiori, con un utilizzo di ASA di 4-10 anni.
Un peso importante nella decisione della Task Force lo hanno avuto i tre studi recenti, ARRIVE, ASPREE e ASCEND, pubblicati nel 2018.
Si tratta di studi condotti su popolazioni contemporanee, con un miglior controllo della pressione arteriosa e minore prevalenza di tabagismo, rispetto a quelli più datati. Considerati insieme, questi tre studi mettono in dubbio il beneficio netto della profilassi con ASA nella pratica corrente.
In un commento alla raccomandazione pubblicata su JAMA, il dr. Allan Brett, medico di famiglia, fa notare tre aspetti:
1. Le raccomandazioni della Task Force si riferiscono esplicitamente alla decisione di iniziare la profilassi con ASA. Non ci sono raccomandazioni esplicite sulla gestione dei tanti pazienti che già assumono ASA in prevenzione primaria.
Gli autori suggeriscono che "per i pazienti che hanno iniziato l'utilizzo dell'ASA... può essere ragionevole considerare di sospenderla intorno ai 75 anni di età". Anche se non dichiarato, gli autori presumibilmente si riferiscono a persone che hanno iniziato l'ASA prima dei 60 anni.
Tuttavia, se due assistiti di 60 anni, uno in terapia con ASA e l'altro no, si presentassero al medico di famiglia per avere un consiglio sulla profilassi, non è ben chiaro perché quello che la assume già dovrebbe continuare fino a 75 anni.
2. La decisione di iniziare la terapia con l'ASA nelle persone di età compresa tra i 40 e i 59 anni dipende fortemente dal rischio a 10 anni di eventi cardiovascolari, stimato con il calcolatore sviluppato dall'American College of Cardiology e dall’American Heart Association.
Tuttavia, diversi studi di convalida hanno verificato che il calcolatore sovrastima il rischio cardiovascolare. Utilizzare un calcolatore ed estrarre un valore numerico è allettante per la sua apparente oggettività e precisione, ma che è fuorviante nel caso specifico.
3. Per individualizzare la decisione pro o contro la profilassi con ASA dovrebbero essere disponibili stime comprensibili anche ai pazienti sui benefici e sui danni in termini assoluti (benché imprecisi).
La raccomandazione contiene una tabella che mostra i benefici netti della profilassi con ASA espressi in termini di anni di vita e anni di vita aggiustati per qualità (QALY) guadagnati per 1000 persone, secondo età, sesso e rischio a 10 anni. Si tratta di un parametro che può essere di difficile comprensione per i singoli pazienti.
In pratica - Secondo questa nuova raccomandazione, a partire dai 60 anni di età non si dovrebbe iniziare l'aspirina in prevenzione primaria.
I 3 studi randomizzati del 2018 forniscono anche un supporto indiretto per sospendere l'aspirina nei pazienti in questo gruppo di età che la stanno già assumendo in prevenzione primaria.
Per i pazienti dai 40 ai 59 anni, la raccomandazione di valutare la profilassi è di classe C, cioè si tratta di interventi che possono essere "offerti selettivamente... in base al giudizio professionale e alle preferenze del paziente".
Personalizzare la decisione porta inevitabilmente a considerare le preferenze dei pazienti.
Quelli che sono restii a iniziare una terapia a meno di forti prove a sostegno tenderebbero a rifiutarla. Al contrario, questa sarebbe accettata da coloro a favore di interventi preventivi anche in casi limite.
Altri pazienti ancora, potrebbero delegare la decisione al medico di cui si fidano.
Il processo decisionale individualizzato citato nella linea guida implica una discussione dettagliata e l'idea che i medici possano prevedere con sicurezza se specifici pazienti avranno un beneficio netto dall'aspirina.
Secondo il dr. Brett questo obiettivo è illusorio e i medici non dovrebbero fingere una sicurezza che i dati attuali non ci consentono di avere.
__________________________________________
💊 Altri post in tema
- Aspirina in prevenzione primaria: più dubbi che certezze
- Aspirina in prevenzione primaria: più no che sì
Aspirin use to prevent cardiovascular disease.
JAMA 2022 Apr 26; 327:1577
Should patients take aspirin for primary cardiovascular prevention? Updated recommendations from the US Preventive Services Task Force.
JAMA 2022 Apr 26; 327:1552
Gilberto Lacchia - Pubblicato 08/05/2022 - Aggiornato 08/05/2022
Commenti
Posta un commento