402 - La prescrizione degli inibitori di pompa: un decalogo per il MMG

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La prescrizione degli inibitori di pompa è sempre un tema caldo. Sul numero di giugno 2018 della rivista SIMG è stato pubblicato un articolo che esamina i vari aspetti della prescrizione degli IPP: farmacologia, indicazioni, interazioni, prescrivibilità SSN, sicurezza, appropriatezza e deprescrizione.

Il contenuto della revisione può essere condensato nel decalogo che segue.

1. Gli IPP hanno profili farmacocinetici e farmacodinamici diversi, diversa capacità acido-soppressiva e diversa tollerabilità, anche se l'efficacia clinica è generalmente sovrapponibile, fatta eccezione per particolari situazioni.
2. È importante valutare l'indicazione: le indicazioni di utilizzo degli IPP in scheda tecnica non sono uguali per tutti gli IPP e non sono attualmente tutte ammesse alla rimborsabilità dal SSN.
3. L'uso degli IPP nel breve termine è appropriato e rimborsabile dal SSN per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), dell'ulcera peptica (ad eccezione del pantoprazolo) e per l'eradicazione dell'infezione da H. pylori. Gli IPP non sono rimborsabili come "gastroprotezione" nel breve termine.
4. L'uso prolungato degli IPP, oltre le 4-8 settimane, è appropriato e rimborsato dal SSN nel trattamento di alcune forme di MRGE (con una revisione periodica di tale trattamento) e nei soggetti in trattamento cronico con FANS/ASA che sono a rischio di sviluppo di complicanze gastroduodenali.
5. Dai dati di letteratura emergono condizioni in cui può essere utile l'utilizzo degli IPP, attualmente non previste nella rimborsabilità, come la dispepsia con dolore epigastrico prevalente, alcune condizioni di gastroprotezione, la pancreatite cronica, dopo scleroterapia delle varici esofagee, nel morbo di Crohn a localizzazione alta. L'utilizzo degli IPP è inappropriato nei soggetti non a rischio che assumono FANS/ASA o COXIB, NAO o antiaggreganti non ASA, in associazione a cortisone, eparina, bifosfonati, SSRI, antibiotici o chemioterapici, nel paziente cirrotico con gastropatia ipertensiva senza patologia acido-correlata grave, nel paziente con gastrite atrofica multifocale, gastrectomia totale o subtotale, dispepsia tipo "postprandial distress syndrome".
6. È raccomandato assumere gli IPP al mattino, prima della colazione, o comunque prima di un pasto durante la giornata. Gli schemi terapeutici vanno dalla terapia al bisogno, alla terapia a brevi cicli o continuativa, sulla base della gravità della malattia acido-correlata. L'assunzione deve essere quotidiana e la sospensione, dopo trattamento prolungato, deve avvenire gradualmente.
7. Il profilo di sicurezza degli IPP è sostanzialmente buono anche se, come qualsiasi farmaco, possono essere responsabili di possibili eventi avversi. Quando le indicazioni sono chiaramente riconosciute dalla letteratura internazionale, il loro uso nel lungo termine non deve essere inficiato dal timore di reazioni avverse riportate da recenti pubblicazioni che non possono stabilire con certezza una relazione di causa-effetto in quanto studi osservazionali, retrospettivi, influenzati da selezione della popolazione e numerosi fattori confondenti. 
8. Gli IPP possono avere interazioni con molti farmaci, con un buon profilo di sicurezza dimostrato dal pantoprazolo. In caso di uso concomitante di tiroxina e di clopidogrel si consiglia di somministrare l'IPP dopo la tiroxina (prima di pranzo o prima di cena) e di non utilizzare omeprazolo ed esomeprazolo associati al clopidogrel.
9. È fondamentale ottenere il corretto utilizzo degli IPP da parte dei pazienti. Il trattamento prolungato deve essere sottoposto a verifica periodica, anche ai fini di un'eventuale sospensione.
10. Un valido ausilio all'appropriato utilizzo degli IPP viene offerto dai gestionali di audit clinico come Mille-GPG che permette di valutare l'eventuale utilizzo in eccesso o in difetto degli IPP. L'elevata inappropriatezza riscontrata in ambito ospedaliero e specialistico si riflette poi nelle dimissioni ospedaliere e nelle prescrizioni specialistiche. Il MMG è coinvolto in un faticoso processo di controllo continuo e segnalazione dell'inappropriatezza indotta nell'utilizzo degli IPP.

La prescrizione degli inibitori di pompa protonica: un decalogo per la Medicina Generale
Rivista SIMG Numero 3 (Giugno 2018)

Gilberto Lacchia - Pubblicato 06/08/2018 - Aggiornato 19/10/2018