[Tempo di lettura: 8 min]
L’utilizzo per via orale di farmaci destinati all’uso parenterale è talvolta praticato a causa della indisponibilità di una forma orale o problemi di deglutizione. In alcune situazioni si è tentati di utilizzare una forma iniettiva, secondo l'equivalenza "iniettabile quindi bevibile". Ciò non è sempre vero e sono possibili sovra-/sottodosaggi ed effetti avversi.
La somministrazione orale di forme iniettabili può essere preferita in situazioni particolari, nei bambini, nelle cure palliative o in pazienti con disturbi della deglutizione.
Molti farmaci pediatrici (11-80% a seconda dello studio) sono prescritti off-label, per indicazione, dosaggio, forma farmaceutica o età diversi da quelli specificati nella scheda tecnica, estrapolando dati disponibili negli adulti, senza che siano stati condotti studi clinici specifici in età pediatrica.
Biodisponibilità - È la frazione di dose somministrata che raggiunge il circolo sistemico (o il sito d'azione) e la velocità con cui la raggiunge. Per un farmaco somministrato per via endovenosa è del 100%.
La quantità di principio attivo che raggiunge il circolo sistemico dopo aver attraversato il tratto gastroenterico è solo una frazione di quella ingerita.
La velocità di assorbimento di un farmaco somministrato per via orale è sempre inferiore a quella di un’iniezione endovenosa.
Durante il passaggio nel tratto gastroenterico la biodisponibilità è influenzata da diversi fattori:
La biodisponibilità orale di alcune sostanze è molto bassa o addirittura nulla. Per esempio, farmaci proteici, che vengono degradati da enzimi digestivi, come i glicopeptidi (vancomicina, teicoplanina) o gli aminoglicosidi (amikacina, gentamicina).
La somministrazione orale di forme iniettabili può essere preferita in situazioni particolari, nei bambini, nelle cure palliative o in pazienti con disturbi della deglutizione.
Molti farmaci pediatrici (11-80% a seconda dello studio) sono prescritti off-label, per indicazione, dosaggio, forma farmaceutica o età diversi da quelli specificati nella scheda tecnica, estrapolando dati disponibili negli adulti, senza che siano stati condotti studi clinici specifici in età pediatrica.
Biodisponibilità - È la frazione di dose somministrata che raggiunge il circolo sistemico (o il sito d'azione) e la velocità con cui la raggiunge. Per un farmaco somministrato per via endovenosa è del 100%.
La quantità di principio attivo che raggiunge il circolo sistemico dopo aver attraversato il tratto gastroenterico è solo una frazione di quella ingerita.
La velocità di assorbimento di un farmaco somministrato per via orale è sempre inferiore a quella di un’iniezione endovenosa.
Durante il passaggio nel tratto gastroenterico la biodisponibilità è influenzata da diversi fattori:
- digestione da parte degli enzimi digestivi, soprattutto dei farmaci di natura proteica;
- influenza dell’ambiente acido dello stomaco;
- superficie di assorbimento intestinale;
- assunzione contemporanea di alimenti: alcuni farmaci sono meglio assorbiti a stomaco vuoto, altri in presenza di cibo; i farmaci possono legarsi a sostanze presenti negli alimenti e formano complessi non assorbibili;
- effetto di primo passaggio epatico: il farmaco, assorbito nell’intestino raggiunge il fegato attraverso la vena porta prima di essere distribuito in tutto l’organismo. Sulla mucosa intestinale e nel fegato, il farmaco incontra sistemi enzimatici che lo trasformano in uno o più metaboliti, il più delle volte inattivi.
La biodisponibilità orale di alcune sostanze è molto bassa o addirittura nulla. Per esempio, farmaci proteici, che vengono degradati da enzimi digestivi, come i glicopeptidi (vancomicina, teicoplanina) o gli aminoglicosidi (amikacina, gentamicina).
In altri casi, l'assorbimento dopo somministrazione orale è così rapido e intenso che la dose totale giornaliera raccomandata per una somministrazione endovenosa lenta dovrebbe essere divisa per 3 o 4.
Il rischio di sovradosaggio è ancora maggiore quando il farmaco è una sostanza con una finestra terapeutica ristretta, come l'aminofillina. I pazienti verrebbero quindi esposti a concentrazioni plasmatiche elevate ed effetti avversi gravi.
Alcuni farmaci iniettivi a rilascio prolungato sono destinati a essere assorbiti in un intervallo molto lungo. L'aloperidolo depot destinato all'uso intramuscolare, se assunto per via orale causerebbe un sovradosaggio significativo.
Alcune sostanze vengono distrutte nell'ambiente acido dello stomaco. Per evitare questa degradazione, le forme orali sono protette da un rivestimento gastroresistente.
Quando una forma iniettiva viene somministrata per via orale, il principio attivo è esposto al pH acido dello stomaco e può essere degradato.
È il caso, per esempio, della penicillina G oppure degli inibitori di pompa destinati all’uso endovenoso che vengono distrutti dal pH acido dello stomaco in assenza di un rivestimento gastroresistente.
Per la morfina, somministrata per via orale, l’effetto di primo passaggio è molto elevato (>50%): la biodisponibilità delle forme orali è circa il 30%, cioè 3 volte inferiore a quella delle forme endovenose e la metà di quella delle forme sottocutanee, con conseguente minore efficacia analgesica.
Alcuni farmaci sono scarsamente assorbiti nell’intestino: la via orale è usata per il trattamento delle malattie digestive, mentre la forma iniettabile è usata per il trattamento delle forme sistemiche.
L’amfotericina B usata per via orale è attiva solo sulle infezioni micotiche gastroenteriche. La via parenterale è utilizzata per ottenere il passaggio nel circolo sistemico.
La vancomicina è un antibiotico difficilmente assorbito per via orale. Quando viene usata per questa via è attiva solo su batteri del tratto gastroenterico, per esempio per il trattamento della colite da Clostridium difficile.
Alcuni farmaci iniettabili sono mal tollerati quando somministrati per via orale, a causa del sapore, delle proprietà farmacologiche della sostanza, del pH estremo dei preparati o della loro osmolarità.
I principi attivi o gli eccipienti possono essere irritanti per la mucosa delle vie digerenti. I farmaci citotossici, per esempio, aggressivi sulla mucosa digestiva se somministrati per via endovenosa, lo sono ancora di più se assunti per via orale.
Alcune soluzioni iniettabili hanno valori di pH estremi (<4 o >8). La somministrazione orale senza diluizione può portare a irritazioni orali e gastroenteriche.
Per esempio, il pH delle soluzioni iniettive di midazolam è circa 3. Al contrario, il pH della forma iniettabile di fenitoina è 12, e ciò richiede che ogni iniezione sia seguita da un'iniezione di soluzione di cloruro di sodio per limitare l'irritazione venosa locale.
Sono pochi i farmaci iniettivi nei quali è stato studiato l’uso per via orale, con dimostrazione della stessa efficacia e degli stessi effetti avversi. Queste informazioni sono presenti in scheda tecnica.
La vitamina K (Konakion°) e la vitamina B12 (Dobetin°), per esempio, sono disponibili in fiale di soluzione bevibile o iniettabile.
Il calcio folinato in forma iniettiva può essere somministrato per via orale o attraverso tubi di alimentazione enterale.
Alcune sostanze vengono distrutte nell'ambiente acido dello stomaco. Per evitare questa degradazione, le forme orali sono protette da un rivestimento gastroresistente.
Quando una forma iniettiva viene somministrata per via orale, il principio attivo è esposto al pH acido dello stomaco e può essere degradato.
È il caso, per esempio, della penicillina G oppure degli inibitori di pompa destinati all’uso endovenoso che vengono distrutti dal pH acido dello stomaco in assenza di un rivestimento gastroresistente.
Per la morfina, somministrata per via orale, l’effetto di primo passaggio è molto elevato (>50%): la biodisponibilità delle forme orali è circa il 30%, cioè 3 volte inferiore a quella delle forme endovenose e la metà di quella delle forme sottocutanee, con conseguente minore efficacia analgesica.
Alcuni farmaci sono scarsamente assorbiti nell’intestino: la via orale è usata per il trattamento delle malattie digestive, mentre la forma iniettabile è usata per il trattamento delle forme sistemiche.
L’amfotericina B usata per via orale è attiva solo sulle infezioni micotiche gastroenteriche. La via parenterale è utilizzata per ottenere il passaggio nel circolo sistemico.
La vancomicina è un antibiotico difficilmente assorbito per via orale. Quando viene usata per questa via è attiva solo su batteri del tratto gastroenterico, per esempio per il trattamento della colite da Clostridium difficile.
Alcuni farmaci iniettabili sono mal tollerati quando somministrati per via orale, a causa del sapore, delle proprietà farmacologiche della sostanza, del pH estremo dei preparati o della loro osmolarità.
I principi attivi o gli eccipienti possono essere irritanti per la mucosa delle vie digerenti. I farmaci citotossici, per esempio, aggressivi sulla mucosa digestiva se somministrati per via endovenosa, lo sono ancora di più se assunti per via orale.
Alcune soluzioni iniettabili hanno valori di pH estremi (<4 o >8). La somministrazione orale senza diluizione può portare a irritazioni orali e gastroenteriche.
Per esempio, il pH delle soluzioni iniettive di midazolam è circa 3. Al contrario, il pH della forma iniettabile di fenitoina è 12, e ciò richiede che ogni iniezione sia seguita da un'iniezione di soluzione di cloruro di sodio per limitare l'irritazione venosa locale.
Sono pochi i farmaci iniettivi nei quali è stato studiato l’uso per via orale, con dimostrazione della stessa efficacia e degli stessi effetti avversi. Queste informazioni sono presenti in scheda tecnica.
La vitamina K (Konakion°) e la vitamina B12 (Dobetin°), per esempio, sono disponibili in fiale di soluzione bevibile o iniettabile.
Il calcio folinato in forma iniettiva può essere somministrato per via orale o attraverso tubi di alimentazione enterale.
Il diazepam in forma iniettiva è stato somministrato per via enterale. Può tuttavia verificarsi una perdita di farmaco se il diazepam viene somministrato attraverso lunghi tubi in PVC.
Va tenuto presente che prescrivere o somministrare un farmaco con modalità non previste in scheda tecnica equivale a un utilizzo off-label. L'operatore sanitario se ne assume la totale responsabilità e dovrebbe anche ottenere un consenso informato dal paziente.
In pratica - C'è molta incertezza sugli effetti di un farmaco iniettivo assunto per via orale. In diversi casi sono stati documentati sottodosaggi, sovradosaggi ed effetti avversi.
Quando si considera la somministrazione orale di un farmaco iniettivo, è prudente rivalutare gli obiettivi del trattamento e il rapporto rischio/beneficio del farmaco in questione nel singolo paziente.
È utile valutare l’eventuale esistenza di terapie analoghe somministrabili per via orale o altre vie di somministrazione migliori per il/la paziente. È necessario considerare anche gli eventuali rischi di sotto-/sovradosaggio e i possibili effetti avversi causati dal contatto del farmaco con il tratto gastroenterico.
È prudente prestare particolare attenzione agli effetti del farmaco, in termini di efficacia e di effetti avversi, per adeguare il trattamento, se necessario.
Qualsiasi effetto avverso osservato dovrebbe essere segnalato, per contribuire a migliorare le conoscenze sull’utilizzo di una via di somministrazione non contemplata in scheda tecnica.
Administrer par voie orale une forme injectable : une pratique peu étudiée mais des risques avérés
La revue Prescrire 2022 mai;42(463):347-352
Gilberto Lacchia - Pubblicato 26/05/2022 - Aggiornato 26/05/2022
Va tenuto presente che prescrivere o somministrare un farmaco con modalità non previste in scheda tecnica equivale a un utilizzo off-label. L'operatore sanitario se ne assume la totale responsabilità e dovrebbe anche ottenere un consenso informato dal paziente.
In pratica - C'è molta incertezza sugli effetti di un farmaco iniettivo assunto per via orale. In diversi casi sono stati documentati sottodosaggi, sovradosaggi ed effetti avversi.
Quando si considera la somministrazione orale di un farmaco iniettivo, è prudente rivalutare gli obiettivi del trattamento e il rapporto rischio/beneficio del farmaco in questione nel singolo paziente.
È utile valutare l’eventuale esistenza di terapie analoghe somministrabili per via orale o altre vie di somministrazione migliori per il/la paziente. È necessario considerare anche gli eventuali rischi di sotto-/sovradosaggio e i possibili effetti avversi causati dal contatto del farmaco con il tratto gastroenterico.
È prudente prestare particolare attenzione agli effetti del farmaco, in termini di efficacia e di effetti avversi, per adeguare il trattamento, se necessario.
Qualsiasi effetto avverso osservato dovrebbe essere segnalato, per contribuire a migliorare le conoscenze sull’utilizzo di una via di somministrazione non contemplata in scheda tecnica.
Administrer par voie orale une forme injectable : une pratique peu étudiée mais des risques avérés
La revue Prescrire 2022 mai;42(463):347-352
Gilberto Lacchia - Pubblicato 26/05/2022 - Aggiornato 26/05/2022
Commenti
Posta un commento