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Nella maggior parte degli individui, l'infezione da Mycobacterium tuberculosis è inizialmente contenuta dalle difese dell'ospite. Tuttavia, un'infezione latente può progredire in malattia attiva sintomatica in qualsiasi momento. L'identificazione e il trattamento della tubercolosi latente possono ridurre il rischio di malattia fino al 90% e proteggere la salute individuale e collettiva limitando il numero di potenziali fonti di infezione.
L'infezione da Mycobacterium tuberculosis è trasmessa per via aerea da pazienti con malattia respiratoria attiva. Dopo l'infezione primaria, la tubercolosi (TB) può progredire verso una malattia polmonare attiva (la più comune) o extra-polmonare, o può rimanere latente per una parte o per tutta la vita del soggetto. La TB latente è una condizione di risposta immunitaria persistente allo stimolo antigenico del M. tuberculosis, senza evidenza clinica di tubercolosi attiva e con replicazione batterica pressoché nulla.
Nel corso della vita il rischio di progressione da TB latente a malattia attiva è del 5-15%. La metà dei casi di progressione si verifica nei primi due anni dopo l'infezione.
Poiché più dell'80% dei casi di TB attiva originano da una TB latente, il trattamento tempestivo è fondamentale.
I pazienti con TB latente non sono infettivi e in genere sono asintomatici. L'unica indicazione di un’infezione latente è un test di screening positivo.
Non esiste un test che identifichi con certezza la TB latente. Si tratta di una diagnosi clinica definita dimostrando una risposta immunitaria agli antigeni del M. tuberculosis ed escludendo la malattia attiva.
Lo screening mirato è raccomandato solo per gli individui e i gruppi ad alto rischio di infezione: immigrati negli ultimi cinque anni da paesi ad alta incidenza, operatori sanitari, persone che vivono o lavorano in ambienti istituzionali e persone senza fissa dimora.
Le opzioni di screening per la TB includono il test cutaneo alla tubercolina (TST, PPD o intradermoreazione secondo Mantoux) e il test di rilascio dell'interferone-gamma (IGRA, Quantiferon°, T-Spot°). Non sono più utilizzati i test per multipuntura (Tine test).
Questi test misurano l'ipersensibilità ritardata (tipo IV) agli antigeni proteici micobatterici che si verifica in seguito all'esposizione al M. tuberculosis.
Non c'è un chiaro vantaggio dell'IGRA o del TST per prevedere il rischio futuro di TB attiva; la decisione di utilizzare un test dovrebbe essere basata sul setting, il costo e la disponibilità.
Le principali raccomandazioni dalle linee guida del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie sull’utilizzo dell’IGRA sono:
Con il TST si considera positivo, dopo 48-72 ore, un indurimento (non l’eritema) di:
La vaccinazione con BCG può causare un TST falso positivo. Il suo effetto dipende principalmente dagli anni trascorsi dalla vaccinazione: sono reazioni tipicamente <10 mm che raramente persistono oltre i 10 anni.
Il TST in due fasi prevede un test iniziale che poi viene ripetuto 1-3 settimane dopo per stimolare una reazione o un effetto booster in soggetti infettati dal M. tuberculosis in un lontano passato. Se i risultati del test iniziale e di quello successivo sono negativi, si stabilisce una negatività basale.
Questa metodica è spesso utilizzata per le persone che possono richiedere uno screening frequente, come gli operatori sanitari. Se il primo test è negativo ma il test successivo è positivo, si deve presumere un'infezione.
Test di conferma possono essere considerati nei pazienti ad alto rischio. Nei pazienti con alterata risposta immunitaria, un risultato negativo del TST va confermato con IGRA.
Al contrario, in persone a basso rischio, i risultati positivi del TST (o dell'IGRA) non dovrebbero essere considerati una prova di infezione. Affidarsi esclusivamente ai risultati positivi del TST nei soggetti a basso rischio potrebbe indurre terapie non necessarie.
La conferma IGRA dei risultati positivi del TST può convincere persone riluttanti a considerare la terapia.
Né il TST né l'IGRA possono distinguere tra malattia latente e attiva. Nei pazienti a rischio con risultati positivi va valutato il trattamento solo dopo aver escluso la malattia attiva.
Oltre ad anamnesi ed esame obiettivo, va richiesta una radiografia del torace. Qualsiasi anomalia radiografica dovrebbe essere seguita da tre esami dell’espettorato per bacilli acido-resistenti per escludere una TB attiva.
Esistono diversi protocolli terapeutici:
La funzionalità epatica basale va valutata in presenza di fattori di rischio per epatotossicità (p.es., pregressa epatite virale, epatopatia nota, uso regolare di alcol, uso di droghe endovenose, gravidanza o meno di 3 mesi dal parto, farmaci potenzialmente epatotossici, età avanzata).
La rifampicina è generalmente preferita all’isoniazide in persone a rischio per epatotossicità. Nelle donne in età fertile va richiesto un test di gravidanza.
A cadenza mensile andrebbe effettuato un monitoraggio per valutare gli effetti avversi, l'aderenza e segni o sintomi di TB attiva.
In caso di segni o sintomi di epatotossicità, reazioni di ipersensibilità, ecchimosi o tendenza al sanguinamento, vanno valutate le transaminasi e un emocromo.
Questi test devono essere richiesti periodicamente in soggetti asintomatici con precedenti livelli elevati di transaminasi, abuso di alcol o altri fattori di rischio per epatotossicità.
La rifampicina è un forte induttore di diversi isoenzimi del citocromo P450. Sono numerosissime le interazioni e vanno controllate prima di inserire farmaci in terapia.
Latent Tuberculosis Infection.
N Engl J Med. 2021 Dec 9;385(24):2271-2280
Approach to diagnosis of latent tuberculosis infection (tuberculosis screening) in adults
UpToDate - Topic last updated: Nov 22, 2021
Update on latent tuberculosis infection.
Am Fam Physician. 2014 Jun 1;89(11):889-96
Use of interferon gamma release assays in support of TB diagnosis
European Centre for Disease Prevention and Control - 2011
Gilberto Lacchia - Pubblicato 20/12/2021 - Aggiornato 20/12/2021
L'infezione da Mycobacterium tuberculosis è trasmessa per via aerea da pazienti con malattia respiratoria attiva. Dopo l'infezione primaria, la tubercolosi (TB) può progredire verso una malattia polmonare attiva (la più comune) o extra-polmonare, o può rimanere latente per una parte o per tutta la vita del soggetto. La TB latente è una condizione di risposta immunitaria persistente allo stimolo antigenico del M. tuberculosis, senza evidenza clinica di tubercolosi attiva e con replicazione batterica pressoché nulla.
Nel corso della vita il rischio di progressione da TB latente a malattia attiva è del 5-15%. La metà dei casi di progressione si verifica nei primi due anni dopo l'infezione.
Poiché più dell'80% dei casi di TB attiva originano da una TB latente, il trattamento tempestivo è fondamentale.
I pazienti con TB latente non sono infettivi e in genere sono asintomatici. L'unica indicazione di un’infezione latente è un test di screening positivo.
Le opzioni di screening per la TB includono il test cutaneo alla tubercolina (TST, PPD o intradermoreazione secondo Mantoux) e il test di rilascio dell'interferone-gamma (IGRA, Quantiferon°, T-Spot°). Non sono più utilizzati i test per multipuntura (Tine test).
Questi test misurano l'ipersensibilità ritardata (tipo IV) agli antigeni proteici micobatterici che si verifica in seguito all'esposizione al M. tuberculosis.
Non c'è un chiaro vantaggio dell'IGRA o del TST per prevedere il rischio futuro di TB attiva; la decisione di utilizzare un test dovrebbe essere basata sul setting, il costo e la disponibilità.
Le principali raccomandazioni dalle linee guida del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie sull’utilizzo dell’IGRA sono:
- Il test IGRA non dovrebbe sostituire i metodi diagnostici standard per la diagnosi di TB attiva. Un IGRA negativo non esclude la TB attiva.
- Per la diagnosi di TB latente, l'IGRA può essere utilizzato come parte della valutazione del rischio per identificare individui per la profilassi (p.es. immunodepressi, bambini, contatti stretti e individui esposti di recente).
- Nei paesi ad alta incidenza di TB, non c'è alcun valore aggiunto nell'uso dell'IGRA per diagnosticare una TB latente. Nei paesi a bassa incidenza di TB, date le evidenze disponibili, l'IGRA può essere utilizzato nella ricerca dei contatti applicando l'approccio a due fasi (dopo il TST, nei soggetti TST-positivi).
- Negli individui immunocompromessi, poiché è essenziale massimizzare la sensibilità, l'uso simultaneo di TST e IGRA potrebbe essere utile nell'identificazione della TB latente. Tuttavia, negli immunodepressi, l'IGRA non dovrebbe essere usato per escludere una TB latente e/o attiva.
Con il TST si considera positivo, dopo 48-72 ore, un indurimento (non l’eritema) di:
- ≥15 mm nelle persone senza fattori di rischio (sensibilità 98%),
- ≥10 mm per quelle a rischio più elevato,
- ≥5 mm per alcune persone ad alto rischio (p.es., pazienti immunodepressi, esposti a TB attiva).
La vaccinazione con BCG può causare un TST falso positivo. Il suo effetto dipende principalmente dagli anni trascorsi dalla vaccinazione: sono reazioni tipicamente <10 mm che raramente persistono oltre i 10 anni.
Il TST in due fasi prevede un test iniziale che poi viene ripetuto 1-3 settimane dopo per stimolare una reazione o un effetto booster in soggetti infettati dal M. tuberculosis in un lontano passato. Se i risultati del test iniziale e di quello successivo sono negativi, si stabilisce una negatività basale.
Questa metodica è spesso utilizzata per le persone che possono richiedere uno screening frequente, come gli operatori sanitari. Se il primo test è negativo ma il test successivo è positivo, si deve presumere un'infezione.
Test di conferma possono essere considerati nei pazienti ad alto rischio. Nei pazienti con alterata risposta immunitaria, un risultato negativo del TST va confermato con IGRA.
Al contrario, in persone a basso rischio, i risultati positivi del TST (o dell'IGRA) non dovrebbero essere considerati una prova di infezione. Affidarsi esclusivamente ai risultati positivi del TST nei soggetti a basso rischio potrebbe indurre terapie non necessarie.
La conferma IGRA dei risultati positivi del TST può convincere persone riluttanti a considerare la terapia.
Né il TST né l'IGRA possono distinguere tra malattia latente e attiva. Nei pazienti a rischio con risultati positivi va valutato il trattamento solo dopo aver escluso la malattia attiva.
Oltre ad anamnesi ed esame obiettivo, va richiesta una radiografia del torace. Qualsiasi anomalia radiografica dovrebbe essere seguita da tre esami dell’espettorato per bacilli acido-resistenti per escludere una TB attiva.
Esistono diversi protocolli terapeutici:
- Rifampicina (Rifadin°, 10 mg/kg/d; dose massima 600 mg) per 4 mesi. È oggi quella di prima scelta per il trattamento della TB latente, perché ha un'efficacia simile e compliance maggiore rispetto alla monoterapia con isoniazide.
- Isoniazide (5 mg/kg/d; dose massima 300 mg) per 9 mesi. Riduce il rischio di TB del 90% nei pazienti con buona compliance. Solo il 64%, tuttavia, completa almeno sei mesi di terapia.
- Isoniazide 5 mg/kg/d (dose massima 300 mg ) + rifampicina 10 mg/kg (dose massima 600 mg) per 3 mesi. Ci sono pochi dati su questo protocollo. In uno studio prospettico randomizzato tra individui infettati dall'HIV, ha fornito una protezione del 60%.
- Non ancora approvato in Italia, negli USA è utilizzato anche un protocollo con isoniazide più rifapentina (Priftin°), una volta alla settimana per 3 mesi.
La funzionalità epatica basale va valutata in presenza di fattori di rischio per epatotossicità (p.es., pregressa epatite virale, epatopatia nota, uso regolare di alcol, uso di droghe endovenose, gravidanza o meno di 3 mesi dal parto, farmaci potenzialmente epatotossici, età avanzata).
La rifampicina è generalmente preferita all’isoniazide in persone a rischio per epatotossicità. Nelle donne in età fertile va richiesto un test di gravidanza.
A cadenza mensile andrebbe effettuato un monitoraggio per valutare gli effetti avversi, l'aderenza e segni o sintomi di TB attiva.
In caso di segni o sintomi di epatotossicità, reazioni di ipersensibilità, ecchimosi o tendenza al sanguinamento, vanno valutate le transaminasi e un emocromo.
Questi test devono essere richiesti periodicamente in soggetti asintomatici con precedenti livelli elevati di transaminasi, abuso di alcol o altri fattori di rischio per epatotossicità.
La rifampicina è un forte induttore di diversi isoenzimi del citocromo P450. Sono numerosissime le interazioni e vanno controllate prima di inserire farmaci in terapia.
Latent Tuberculosis Infection.
N Engl J Med. 2021 Dec 9;385(24):2271-2280
Approach to diagnosis of latent tuberculosis infection (tuberculosis screening) in adults
UpToDate - Topic last updated: Nov 22, 2021
Update on latent tuberculosis infection.
Am Fam Physician. 2014 Jun 1;89(11):889-96
Use of interferon gamma release assays in support of TB diagnosis
European Centre for Disease Prevention and Control - 2011
Gilberto Lacchia - Pubblicato 20/12/2021 - Aggiornato 20/12/2021
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