La carenza di ferro è la più comune carenza minerale. La carenza marziale senza anemia è ancora più frequente.
Negli adulti circa il 70% del ferro si trova nell'emoglobina. L'anemia sideropenica è quindi l'effetto più evidente della carenza di ferro.
Negli ultimi 20 anni, tuttavia, si sono accumulate osservazioni sul fatto che la carenza di ferro senza anemia può associarsi a sintomi e problematiche varie.
La letteratura attuale sulla carenza marziale senza anemia è formata da piccoli studi con popolazioni spesso eterogenee. Di conseguenza, non ci sono chiare linee guida su diagnosi, terapia e monitoraggio.
La carenza marziale senza anemia è stata associata a:
- astenia, riduzione delle prestazioni sotto sforzo, difficoltà di concentrazione e scarsa produttività lavorativa;
- disfunzioni neurocognitive, compresa l'irritabilità;
- fibromialgia;
- sindrome delle gambe senza riposo;
- persistenza dei sintomi in pazienti trattati per ipotiroidismo;
- alterazioni dello sviluppo neurologico in bambini nati da madri sideropeniche.
I sintomi associati alla carenza marziale possono dipendere da sistemi metabolici che dipendono dal ferro, indipendenti dall’eritropoiesi. Anche se la quantità di ferro funzionale legato a queste proteine è minima, il suo ruolo può essere importante.
Benché non possa essere esclusa una componente placebo, diversi autori concludono che fornire ferro a questi sistemi può spiegare la remissione dei sintomi descritta nei casi clinici pubblicati.
In una revisione sistematica del 2018, gli autori concludono che l'integrazione di ferro in adulti con sideropenia senza anemia si associa a una riduzione soggettiva dell'astenia, ma non a un aumento delle prestazioni misurato oggettivamente.
Data la prevalenza globale di sieropenia e astenia, può essere considerato il consumo di alimenti ricchi di ferro o l'integrazione per migliorare i sintomi anche in assenza di anemia documentata.
Diagnosi
La carenza di ferro può essere conseguenza di
- assunzione insufficiente con la dieta,
- aumento del fabbisogno (p.es. gravidanza e allattamento),
- disturbi dell’assorbimento (p.es. celiachia, chirurgia bariatrica),
- perdite di sangue (p.es. mestruale, donazione di sangue, perdite gastroenteriche).
Va condotta un’attenta anamnesi farmacologica, soprattutto sull’uso di anticoagulanti, FANS da banco e antiaggreganti.
Per la diagnosi è importante la ➡ valutazione dell’assetto marziale.
Il dosaggio della sola sideremia non ha giustificazione: da solo non è un parametro specifico di sideropenia, è soggetto a estrema variabilità e costituisce una misura incompleta dell'assetto marziale.
La ferritinemia è un indicatore accurato dei depositi marziali nell'organismo ed è il parametro di laboratorio che consente meglio degli altri l'identificazione della condizione di sideropenia. Il dosaggio della ferritina, inoltre, permette la verifica della correzione della sideropenia dopo la reintegrazione marziale.
Una concentrazione <30 mcg/L ha un'elevata sensibilità (92%) e specificità (98%) per la carenza marziale, e correla con l'assenza di depositi di ferro nel midollo osseo.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca, la Società Europea di Cardiologia ha raccomandato di considerare carenza marziale una concentrazione di ferritina <100 mcg/L, o <300 mcg/L con saturazione della transferrina <20%.
Nelle nefropatie croniche, si consiglia l’integrazione di ferro con ferritina <500 mcg/L e saturazione della transferrina <30%.
La ferritina è una proteina della fase acuta che aumenta negli stati
infiammatori e negli anziani. Ciò può rendere difficile
l’identificazione della carenza di ferro: può essere utilizzata una
soglia di ferritina maggiore (<100 mcg/L) associata alla riduzione
della saturazione della transferrina (<20%).
Il recettore solubile della transferrina è un altro marcatore che può essere utilizzato per distinguere la sideropenia dall'anemia da malattia cronica.
La sintesi intracellulare e di conseguenza i livelli sierici del recettore aumentano nella carenza di ferro (da tre a quattro volte la norma) e l’aumento del recettore solubile è espressione di deficit di ferro. Negli stati flogistici cronici, invece, i livelli di recettore solubile della transferrina risultano normali.
Terapia
L'obiettivo è quello di ricostituire le riserve di ferro e migliorare i sintomi. Inizialmente va rivalutata l’assunzione alimentare (eventuale consulenza dietologica) e la necessità di integrazione orale.
Le evidenze sul beneficio della terapia marziale sostitutiva si basano su numerosi piccoli studi e studi osservazionali. Gli studi riguardano soprattutto donne in età riproduttiva e pazienti con insufficienza cardiaca.
Va ricercata e possibilmente corretta l'eziologia. La terapia di integrazione è simile a quella che si utilizza nell'anemia sideropenica.
La terapia orale è quella di prima scelta. I sali ferrosi (fumarato, solfato, gluconato) sono quelli meglio assorbiti. Le linee guida raccomandano l’assunzione un'ora prima o due ore dopo i pasti. Spesso tuttavia sono necessari compromessi sulle modalità di assunzione per una migliore compliance.
Per aumentare la tollerabilità, l'aderenza e l'assorbimento, una somministrazione a giorni alterni (60-200 mg, a seconda della tollerabilità) è migliore di quella quotidiana.
Gli effetti avversi sono soprattutto gastroenterici (nausea, epigastralgie, diarrea). Meglio tollerati possono risultare i preparati a rilascio prolungato (Tardyfer°) o il ferro polimaltosato (Intrafer°).
Per anni l’assunzione di vitamina C associata al ferro è stata considerata utile per aumentare l’assorbimento. Un recente studio randomizzato non ha tuttavia osservato differenze significative di variazione media della ferritina a otto settimane.
L'uso del ferro per via endovenosa dovrebbe essere limitato a casi particolari. Gli effetti avversi di questa via di somministrazione possono essere una colorazione permanente della cute, ipofosfatemia e raramente anafilassi.
Le indicazioni principali alla somministrazione endovenosa comprendono:
- fallimento, scarsa aderenza, intolleranza alla terapia orale,
- malassorbimento (p.es. celiachia, chirurgia bariatrica),
- malattia infiammatoria intestinale,
- nefropatia cronica con farmaci stimolanti l'eritropoiesi,
- aumento del fabbisogno di ferro da correggere rapidamente (prima di un intervento chirurgico urgente o in seguito a un’emorragia acuta), insufficienza cardiaca.
Monitoraggio
La terapia orale va consigliata per 2-3 mesi. Il controllo dell’assetto marziale va eseguito dopo una settimana di interruzione dell’assunzione orale, a digiuno.
Se non c'è risposta alla terapia orale o se si ripresenta la carenza, vanno considerate ulteriori indagini per escludere perdite o malassorbimento. La riduzione dell’emoglobina può essere significativa anche se non si raggiungono i valori che definiscono un’anemia.
Non-anaemic iron deficiency
Australian Prescriber 2021;44(6):193-196
Non-anaemic iron deficiency - a disease looking for recognition of diagnosis: a systematic review.
Eur J Haematol. 2016 Jun;96(6):618-28
Efficacy of iron supplementation on fatigue and physical capacity in non-anaemic iron-deficient adults: a systematic review of randomised controlled trials.
BMJ Open. 2018 Apr 5;8(4):e019240
The Efficacy and Safety of Vitamin C for Iron Supplementation in Adult Patients With Iron Deficiency Anemia: A Randomized Clinical Trial.
JAMA Netw Open. 2020 Nov 2;3(11):e2023644
Gilberto Lacchia - Pubblicato 02/12/2021 - Aggiornato 02/12/2021
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