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L’aumento del potassio sierico è causato nella maggior parte dei casi dall’insufficienza renale e/o dalle terapie farmacologiche. Tenere presente questa possibilità è importante per modificare le terapie prima che si verifichino conseguenze cliniche.
L'iperkaliemia è una condizione definita da una potassiemia superiore a 5,0 mmol/L. In pazienti ricoverati, l'incidenza di iperkaliemia varia dall’1,3 al 10%, con una mortalità di 1 su 1.000. L'iperkaliemia indotta da farmaci è la causa più importante di aumento del potassio sierico nella pratica clinica quotidiana.
I pazienti ad alto rischio sono quelli con condizioni predisponenti, come insufficienza renale cronica da moderata a grave o ipoaldosteronismo, anziani e chi assume associazioni di farmaci che possono far aumentare la potassiemia.
L'iperkaliemia indotta da farmaci può essere asintomatica, ma può anche essere pericolosa per la vita.
I sintomi, se presenti, sono aspecifici e prevalentemente legati ad alterazioni della funzione cardiaca o muscolare.
Si può presentare con diarrea, dolore addominale, parestesie, debolezza muscolare, paralisi ascendente e insufficienza respiratoria. Alcuni casi di iperkaliemia possono presentarsi con un quadro clinico molto simile alla sindrome di Guillain-Barré.
L'iperkaliemia causa anomalie nella conduzione cardiaca, evidenziabili con l'elettrocardiogramma: onde T aguzze, allungamento dell'intervallo PR e allargamento del QRS seguito da perdita di attività atriale, fino alla fibrillazione ventricolare e asistolia.
Farmaci che alterano il movimento del potassio transmembrana
Aminoacidi - L’infusione di aminoacidi, come lisina e arginina, induce iperkaliemia legata all'assorbimento degli aminoacidi da parte del muscolo scheletrico e al rilascio di potassio intracellulare.
Beta-Bloccanti - Possono aumentare la kaliemia di 1 mmol/L o più nell’insufficienza renale stadio V e nei pazienti sottoposti a procedure di bypass cardiopolmonare.
L'iperkaliemia è stata osservata soprattutto con i beta-bloccanti non selettivi. Sono stati segnalati anche casi di iperkaliemia grave come complicanza del timololo per uso topico.
I beta-bloccanti possono predisporre allo sviluppo di iperkaliemia con due meccanismi:
Mannitolo - Usato nel trattamento dell'edema cerebrale e dell'aumento della pressione intraoculare, può causare iperkaliemia a dosi elevate (2 g/kg).
Farmaci che compromettono l'escrezione renale del potassio
La riduzione dell'escrezione renale di potassio può essere dovuta all’ipoaldosteronismo da inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (meccanismo più importante) o alla riduzione della escrezione renale passiva di potassio.
ACE-inibitori - L'incidenza dell'iperkaliemia sembra essere relativamente bassa nei pazienti con funzione renale normale. La potassiemia aumenta raramente di più di 0,5 mmol/L. Tuttavia, l'iperkaliemia è più comune con la progressiva diminuzione della funzione renale.
I pazienti con insufficienza renale cronica da moderata a grave, insufficienza cardiaca, diabete e malattie con alterazione della risposta agli effetti dell'aldosterone sul potassio, soprattutto anziani, sono considerati gruppi ad alto rischio di iperkaliemia da ACE inibitori.
L'iperkaliemia è anche più comune se gli ACE inibitori sono associati a farmaci che interferiscono con il rilascio di renina o con l'escrezione renale del potassio: antagonisti dell'aldosterone, FANS, inibitori della calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) e beta-bloccanti.
Sartani - Possono causare iperkaliemia inducendo uno stato di ipoaldosteronismo come gli ACE-inibitori. L'incidenza dell'iperkaliemia non sembra differire tra queste due classi.
Antinfiammatori non steroidei - I FANS possono causare iperkaliemia in pazienti con o senza insufficienza renale. L’effetto dipende dalla soppressione del rilascio di renina mediato dalle prostaglandine, con l’induzione di uno stato di ipoaldosteronismo iporeninemico. La diminuzione della secrezione di potassio comincia a verificarsi con la prima dose di FANS.
Oltre a inibire la renina, i FANS riducono il flusso sanguigno renale e la velocità di fìltrazione glomerulare, soprattutto in caso di deplezione di volume o insufficienza cardiaca. La diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare può compromettere ulteriormente l'escrezione del potassio.
L'iperkaliemia indotta dai FANS è più probabile in presenza di insufficienza cardiaca o diabete o in pazienti che assumono integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o ACE-inibitori.
Eparina - Probabilmente blocca una fase enzimatica nella sintesi dell'aldosterone. La maggior parte dei pazienti è in grado di compensare aumentando la produzione di renina senza sviluppare sintomi. I pazienti in terapia eparinica prolungata o quelli incapaci di aumentare adeguatamente la produzione di renina (diabetici o con insufficienza reninica) possono mostrare segni di ipoaldosteronismo, come l'iperkaliemia.
Farmaci che causano resistenza tubulare all'azione dell'aldosterone
Antagonisti dell'aldosterone - Spironolattone ed eplerenone bloccano i recettori renali dell'aldosterone causando iperkalemia. Lo sviluppo di iperkaliemia potrebbe non essere limitato alla diminuita escrezione renale di potassio, ma probabilmente è dovuto anche a meccanismi compensatori extrarenali parzialmente mediati dall'aldosterone.
Anche il drospirenone, un progestinico derivato dallo spironolattone e utilizzato come anticoncezionale, può causare iperkaliemia soprattutto se presente insufficienza renale.
Diuretici risparmiatori di potassio - Amiloride e triamterene bloccano i canali del sodio nel tubulo collettore e nei dotti collettori. Il blocco del riassorbimento del sodio attraverso questi canali abolisce il potenziale negativo luminale e eliminando una forza motrice importante per la secrezione di potassio. Questi farmaci causano generalmente iperkaliemia entro i primi 10 giorni di utilizzo.
Trimetoprim - Spesso usato in associazione con il sulfametossazolo. Riduce l'escrezione renale di potassio attraverso un'inibizione competitiva dei canali epiteliali del sodio nel nefrone distale, in modo simile all'amiloride.
Farmaci contenenti potassio - L'ingestione eccessiva di potassio induce raramente iperkaliemia in assenza di un difetto di base nell'omeostasi del potassio. Una singola dose orale di cloruro di potassio <0,5 meq/kg produce un aumento minimo in una persona sana. Dosi di circa 1 meq/kg possono causare aumenti della kaliemia fino a 1 meq/L.
In pratica - Le cause principali dell'iperkaliemia sono l'insufficienza renale e i farmaci che interferiscono con l’omeostasi del potassio.
L'iperkaliemia indica spesso un errore terapeutico causato da sovradosaggio, mancanza di indicazione, interazioni, mancato aggiustamento posologico alla funzione renale, ecc.
L'identificazione dei farmaci in causa e di quelli che predispongono all'insufficienza renale permette di rivalutarne l'idoneità per il paziente.
Il monitoraggio della potassiemia e della funzione renale, soprattutto negli anziani, è importante per identificare queste situazioni prima che si verifichino conseguenze cliniche.
Drug-induced hyperkalemia.
Drug Saf. 2014 Sep;37(9):677-92
Mechanisms of drug-induced hyperkalaemia
Adverse Drug Reaction Bulletin, dec 2011;271:1044-1046
Gilberto Lacchia - Pubblicato 19/12/2021 - Aggiornato 19/12/2021
L'iperkaliemia è una condizione definita da una potassiemia superiore a 5,0 mmol/L. In pazienti ricoverati, l'incidenza di iperkaliemia varia dall’1,3 al 10%, con una mortalità di 1 su 1.000. L'iperkaliemia indotta da farmaci è la causa più importante di aumento del potassio sierico nella pratica clinica quotidiana.
I pazienti ad alto rischio sono quelli con condizioni predisponenti, come insufficienza renale cronica da moderata a grave o ipoaldosteronismo, anziani e chi assume associazioni di farmaci che possono far aumentare la potassiemia.
L'iperkaliemia indotta da farmaci può essere asintomatica, ma può anche essere pericolosa per la vita.
I sintomi, se presenti, sono aspecifici e prevalentemente legati ad alterazioni della funzione cardiaca o muscolare.
Si può presentare con diarrea, dolore addominale, parestesie, debolezza muscolare, paralisi ascendente e insufficienza respiratoria. Alcuni casi di iperkaliemia possono presentarsi con un quadro clinico molto simile alla sindrome di Guillain-Barré.
L'iperkaliemia causa anomalie nella conduzione cardiaca, evidenziabili con l'elettrocardiogramma: onde T aguzze, allungamento dell'intervallo PR e allargamento del QRS seguito da perdita di attività atriale, fino alla fibrillazione ventricolare e asistolia.
Farmaci che alterano il movimento del potassio transmembrana
Aminoacidi - L’infusione di aminoacidi, come lisina e arginina, induce iperkaliemia legata all'assorbimento degli aminoacidi da parte del muscolo scheletrico e al rilascio di potassio intracellulare.
Beta-Bloccanti - Possono aumentare la kaliemia di 1 mmol/L o più nell’insufficienza renale stadio V e nei pazienti sottoposti a procedure di bypass cardiopolmonare.
L'iperkaliemia è stata osservata soprattutto con i beta-bloccanti non selettivi. Sono stati segnalati anche casi di iperkaliemia grave come complicanza del timololo per uso topico.
I beta-bloccanti possono predisporre allo sviluppo di iperkaliemia con due meccanismi:
- Interferenza con l'assorbimento cellulare del potassio attraverso una diminuzione dell'attività di una pompa sodio-potassio.
- Blocco dell'effetto stimolatorio del sistema nervoso simpatico sul rilascio di renina.
Mannitolo - Usato nel trattamento dell'edema cerebrale e dell'aumento della pressione intraoculare, può causare iperkaliemia a dosi elevate (2 g/kg).
Farmaci che compromettono l'escrezione renale del potassio
La riduzione dell'escrezione renale di potassio può essere dovuta all’ipoaldosteronismo da inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (meccanismo più importante) o alla riduzione della escrezione renale passiva di potassio.
ACE-inibitori - L'incidenza dell'iperkaliemia sembra essere relativamente bassa nei pazienti con funzione renale normale. La potassiemia aumenta raramente di più di 0,5 mmol/L. Tuttavia, l'iperkaliemia è più comune con la progressiva diminuzione della funzione renale.
I pazienti con insufficienza renale cronica da moderata a grave, insufficienza cardiaca, diabete e malattie con alterazione della risposta agli effetti dell'aldosterone sul potassio, soprattutto anziani, sono considerati gruppi ad alto rischio di iperkaliemia da ACE inibitori.
L'iperkaliemia è anche più comune se gli ACE inibitori sono associati a farmaci che interferiscono con il rilascio di renina o con l'escrezione renale del potassio: antagonisti dell'aldosterone, FANS, inibitori della calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) e beta-bloccanti.
Sartani - Possono causare iperkaliemia inducendo uno stato di ipoaldosteronismo come gli ACE-inibitori. L'incidenza dell'iperkaliemia non sembra differire tra queste due classi.
Antinfiammatori non steroidei - I FANS possono causare iperkaliemia in pazienti con o senza insufficienza renale. L’effetto dipende dalla soppressione del rilascio di renina mediato dalle prostaglandine, con l’induzione di uno stato di ipoaldosteronismo iporeninemico. La diminuzione della secrezione di potassio comincia a verificarsi con la prima dose di FANS.
Oltre a inibire la renina, i FANS riducono il flusso sanguigno renale e la velocità di fìltrazione glomerulare, soprattutto in caso di deplezione di volume o insufficienza cardiaca. La diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare può compromettere ulteriormente l'escrezione del potassio.
L'iperkaliemia indotta dai FANS è più probabile in presenza di insufficienza cardiaca o diabete o in pazienti che assumono integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o ACE-inibitori.
Eparina - Probabilmente blocca una fase enzimatica nella sintesi dell'aldosterone. La maggior parte dei pazienti è in grado di compensare aumentando la produzione di renina senza sviluppare sintomi. I pazienti in terapia eparinica prolungata o quelli incapaci di aumentare adeguatamente la produzione di renina (diabetici o con insufficienza reninica) possono mostrare segni di ipoaldosteronismo, come l'iperkaliemia.
Farmaci che causano resistenza tubulare all'azione dell'aldosterone
Antagonisti dell'aldosterone - Spironolattone ed eplerenone bloccano i recettori renali dell'aldosterone causando iperkalemia. Lo sviluppo di iperkaliemia potrebbe non essere limitato alla diminuita escrezione renale di potassio, ma probabilmente è dovuto anche a meccanismi compensatori extrarenali parzialmente mediati dall'aldosterone.
Anche il drospirenone, un progestinico derivato dallo spironolattone e utilizzato come anticoncezionale, può causare iperkaliemia soprattutto se presente insufficienza renale.
Diuretici risparmiatori di potassio - Amiloride e triamterene bloccano i canali del sodio nel tubulo collettore e nei dotti collettori. Il blocco del riassorbimento del sodio attraverso questi canali abolisce il potenziale negativo luminale e eliminando una forza motrice importante per la secrezione di potassio. Questi farmaci causano generalmente iperkaliemia entro i primi 10 giorni di utilizzo.
Trimetoprim - Spesso usato in associazione con il sulfametossazolo. Riduce l'escrezione renale di potassio attraverso un'inibizione competitiva dei canali epiteliali del sodio nel nefrone distale, in modo simile all'amiloride.
Farmaci contenenti potassio - L'ingestione eccessiva di potassio induce raramente iperkaliemia in assenza di un difetto di base nell'omeostasi del potassio. Una singola dose orale di cloruro di potassio <0,5 meq/kg produce un aumento minimo in una persona sana. Dosi di circa 1 meq/kg possono causare aumenti della kaliemia fino a 1 meq/L.
In pratica - Le cause principali dell'iperkaliemia sono l'insufficienza renale e i farmaci che interferiscono con l’omeostasi del potassio.
L'iperkaliemia indica spesso un errore terapeutico causato da sovradosaggio, mancanza di indicazione, interazioni, mancato aggiustamento posologico alla funzione renale, ecc.
L'identificazione dei farmaci in causa e di quelli che predispongono all'insufficienza renale permette di rivalutarne l'idoneità per il paziente.
Il monitoraggio della potassiemia e della funzione renale, soprattutto negli anziani, è importante per identificare queste situazioni prima che si verifichino conseguenze cliniche.
Drug-induced hyperkalemia.
Drug Saf. 2014 Sep;37(9):677-92
Mechanisms of drug-induced hyperkalaemia
Adverse Drug Reaction Bulletin, dec 2011;271:1044-1046
Gilberto Lacchia - Pubblicato 19/12/2021 - Aggiornato 19/12/2021
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