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La colite microscopica causa una diarrea cronica ed è diagnosticata solo a livello bioptico. Negli ultimi vent’anni numerosi studi e segnalazioni di casi clinici hanno fatto ipotizzare un’associazione con farmaci diversi che potrebbero avere un ruolo causale o scatenante.
La colite microscopica (CM) è una malattia infiammatoria del colon caratterizzata da diarrea cronica, acquosa e non ematica. Si verifica tipicamente in persone di mezza età e con preponderanza del sesso femminile.
È una diagnosi che interessa il 10-30% dei pazienti con diarrea cronica. Un tempo considerata una patologia rara, negli ultimi dieci anni gli studi epidemiologici hanno notato un aumento di incidenza, con un’incidenza paragonabile a quella di altre malattie infiammatorie intestinali.
Alla colonscopia il colon appare macroscopicamente normale o quasi. La diagnosi è stabilita dalla biopsia della mucosa che dimostra alterazioni istologiche caratteristiche.
Il termine “colite microscopica” è una definizione generica di quadri clinici con diarrea cronica, colonscopia normale e che all’esame istologico mostrano due pattern distinti:
È una condizione patologica che interessa di solito soggetti di mezz’età o anziani (età media alla diagnosi >60 anni).
Uno dei meccanismi proposti della CM da farmaci è l'innesco di fattori infiammatori nel colon in individui geneticamente predisposti.
Sia i FANS che gli inibitori di pompa possono influenzare l'integrità e la permeabilità della mucosa del colon. Antigeni nel lume intestinale, quindi, possono entrare più facilmente nella lamina propria e provocare una reazione immunitaria e infiammatoria.
Un altro meccanismo con cui gli inibitori di pompa possono indurre una CM è l'alterazione della flora batterica del colon a causa dell’aumento del pH intestinale, con la riduzione delle difese verso alcuni batteri, per esempio Shigella, Salmonella, Yersinia o Clostridium difficile.
D'altra parte, i farmaci potrebbero anche essere implicati nello sviluppo o nel peggioramento della diarrea in pazienti con una preesistente CM non diagnosticata.
FANS
Tra tutti i farmaci sospettati di avere un ruolo eziologico nella CM, i FANS sono quelli con le evidenze più convincenti. In uno studio prospettico i FANS erano implicati nel 10% dei casi di CM di nuova diagnosi, con aumento di 5 volte del rischio di patologia del colon.
L’effetto dei FANS sembra essere dipendente dalla dose e dalla durata della terapia.
Inibitori di pompa
Inizialmente, il lansoprazolo è stato associato a un alta probabilità di indurre CM. Nella maggior parte dei casi pubblicati, i sintomi si manifestavano entro circa tre settimane dall'inizio della terapia con lansoprazolo. La risoluzione completa dopo l'interruzione del lansoprazolo si osservava 7-14 giorni, senza necessità di ulteriori terapie.
Oltre ai meccanismi comuni agli inibitori di pompa, è stato anche ipotizzato che il lansoprazolo e/o i suoi metaboliti abbiano un effetto tossico diretto sulle cellule del colon.
Studi recenti hanno identificato effetti simili con omeprazolo ed esomeprazolo.
FANS e inibitori di pompa sono spesso prescritti insieme. In uno studio retrospettico l’associazione comportava un maggior rischio di CM rispetto all’assunzione in monoterapia di uno dei due farmaci.
Antidepressivi SSRI
Numerose segnalazioni e casi clinici pubblicati in letteratura ipotizzano un’associazione tra CM e antidepressivi SSRI. La serotonina, che aumenta durante la terapia con SSRI, ha un ruolo nella motilità intestinale e un effetto pro-infiammatorio nelle coliti.
In particolare, la sertralina sembra l’antidepressivo più spesso associato a CM. In un sistema di punteggio per valutare il rischio di CM basato sulla revisione della letteratura, la sertralina risulta ad alto rischio.
Questo effetto avverso è stato inserito in scheda tecnica (frequenza non nota). La diarrea è un effetto avverso segnalato nel 5% delle oltre 77000 segnalazioni sulla sertralina raccolte dal database di farmacovigilanza dell’OMS Vigiaccess.
La sertralina è uno degli antidepressivi più spesso prescritti. È importante tenere presente la possibilità che possa indurre una diarrea improvvisa, soprattutto in donne anziane che sembrano essere a maggior rischio.
Altri farmaci
Anche l’aspirina a basso dosaggio, ACE-inibitori, beta-bloccanti, statine e altri farmaci sono stati associati a un aumento del rischio di CM. Si tratta, tuttavia, di associazioni non confermate da studi successivi e che possono essere state influenzate da fattori confondenti.
In uno studio caso-controllo su un database di medicina generale olandese, pubblicato nel 2015, in cui sono stati esclusi diversi fattori confondenti, solo FANS e inibitori di pompa risultavano associati significativamente con la CM.
Secondo questi autori, l’uso di SSRI, aspirina a basso dosaggio, beta-bloccanti e ACE inibitori non comportava un aumento del rischio di CM rispetto ai controlli sottoposti a colonscopia.
La loro conclusione è che questi farmaci potrebbero causare un peggioramento della diarrea o altri sintomi in pazienti con colopatia sottostante che induce a richiedere una colonscopia piuttosto che aumentare il rischio della CM stessa.
In pratica - La diarrea è un effetto avverso comune di molti farmaci che può avere diverse cause.
In caso di diarrea cronica va tenuta presente la causa iatrogena. La revisione della terapia in questi pazienti, spesso anziani e di sesso femminile, può permettere di identificare farmaci potenzialmente in causa.
La prima misura da prendere è la sospensione del farmaco sospetto e la rivalutazione dopo 10-14 giorni.
Se la terapia non può essere sospesa, il farmaco sospetto dovrebbe essere sostituito con un altro di efficacia simile.
La colite microscopica (CM) è una malattia infiammatoria del colon caratterizzata da diarrea cronica, acquosa e non ematica. Si verifica tipicamente in persone di mezza età e con preponderanza del sesso femminile.
È una diagnosi che interessa il 10-30% dei pazienti con diarrea cronica. Un tempo considerata una patologia rara, negli ultimi dieci anni gli studi epidemiologici hanno notato un aumento di incidenza, con un’incidenza paragonabile a quella di altre malattie infiammatorie intestinali.
Alla colonscopia il colon appare macroscopicamente normale o quasi. La diagnosi è stabilita dalla biopsia della mucosa che dimostra alterazioni istologiche caratteristiche.
Il termine “colite microscopica” è una definizione generica di quadri clinici con diarrea cronica, colonscopia normale e che all’esame istologico mostrano due pattern distinti:
- forma linfocitica: si osservano ≥20 linfociti intraepiteliali (linfociti T CD8+) ogni 100 cellule di epitelio superficiale.
- forma collagenosica: è presente una banda di collagene subepiteliale ≥10 micrometri di spessore. La banda è più evidente tra le cripte.
È una condizione patologica che interessa di solito soggetti di mezz’età o anziani (età media alla diagnosi >60 anni).
Uno dei meccanismi proposti della CM da farmaci è l'innesco di fattori infiammatori nel colon in individui geneticamente predisposti.
Sia i FANS che gli inibitori di pompa possono influenzare l'integrità e la permeabilità della mucosa del colon. Antigeni nel lume intestinale, quindi, possono entrare più facilmente nella lamina propria e provocare una reazione immunitaria e infiammatoria.
Un altro meccanismo con cui gli inibitori di pompa possono indurre una CM è l'alterazione della flora batterica del colon a causa dell’aumento del pH intestinale, con la riduzione delle difese verso alcuni batteri, per esempio Shigella, Salmonella, Yersinia o Clostridium difficile.
D'altra parte, i farmaci potrebbero anche essere implicati nello sviluppo o nel peggioramento della diarrea in pazienti con una preesistente CM non diagnosticata.
FANS
Tra tutti i farmaci sospettati di avere un ruolo eziologico nella CM, i FANS sono quelli con le evidenze più convincenti. In uno studio prospettico i FANS erano implicati nel 10% dei casi di CM di nuova diagnosi, con aumento di 5 volte del rischio di patologia del colon.
L’effetto dei FANS sembra essere dipendente dalla dose e dalla durata della terapia.
Inibitori di pompa
Inizialmente, il lansoprazolo è stato associato a un alta probabilità di indurre CM. Nella maggior parte dei casi pubblicati, i sintomi si manifestavano entro circa tre settimane dall'inizio della terapia con lansoprazolo. La risoluzione completa dopo l'interruzione del lansoprazolo si osservava 7-14 giorni, senza necessità di ulteriori terapie.
Oltre ai meccanismi comuni agli inibitori di pompa, è stato anche ipotizzato che il lansoprazolo e/o i suoi metaboliti abbiano un effetto tossico diretto sulle cellule del colon.
Studi recenti hanno identificato effetti simili con omeprazolo ed esomeprazolo.
FANS e inibitori di pompa sono spesso prescritti insieme. In uno studio retrospettico l’associazione comportava un maggior rischio di CM rispetto all’assunzione in monoterapia di uno dei due farmaci.
Antidepressivi SSRI
Numerose segnalazioni e casi clinici pubblicati in letteratura ipotizzano un’associazione tra CM e antidepressivi SSRI. La serotonina, che aumenta durante la terapia con SSRI, ha un ruolo nella motilità intestinale e un effetto pro-infiammatorio nelle coliti.
In particolare, la sertralina sembra l’antidepressivo più spesso associato a CM. In un sistema di punteggio per valutare il rischio di CM basato sulla revisione della letteratura, la sertralina risulta ad alto rischio.
Questo effetto avverso è stato inserito in scheda tecnica (frequenza non nota). La diarrea è un effetto avverso segnalato nel 5% delle oltre 77000 segnalazioni sulla sertralina raccolte dal database di farmacovigilanza dell’OMS Vigiaccess.
La sertralina è uno degli antidepressivi più spesso prescritti. È importante tenere presente la possibilità che possa indurre una diarrea improvvisa, soprattutto in donne anziane che sembrano essere a maggior rischio.
Altri farmaci
Anche l’aspirina a basso dosaggio, ACE-inibitori, beta-bloccanti, statine e altri farmaci sono stati associati a un aumento del rischio di CM. Si tratta, tuttavia, di associazioni non confermate da studi successivi e che possono essere state influenzate da fattori confondenti.
In uno studio caso-controllo su un database di medicina generale olandese, pubblicato nel 2015, in cui sono stati esclusi diversi fattori confondenti, solo FANS e inibitori di pompa risultavano associati significativamente con la CM.
Secondo questi autori, l’uso di SSRI, aspirina a basso dosaggio, beta-bloccanti e ACE inibitori non comportava un aumento del rischio di CM rispetto ai controlli sottoposti a colonscopia.
La loro conclusione è che questi farmaci potrebbero causare un peggioramento della diarrea o altri sintomi in pazienti con colopatia sottostante che induce a richiedere una colonscopia piuttosto che aumentare il rischio della CM stessa.
In pratica - La diarrea è un effetto avverso comune di molti farmaci che può avere diverse cause.
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Gilberto Lacchia - Pubblicato 24/11/2021 - Aggiornato 24/11/2021
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