I pazienti che riferiscono un'allergia alle penicilline sono circa il 5-15%. Nella maggior parte dei casi si fa riferimento a un'eruzione cutanea durante una terapia nell'infanzia.
Tra questi pazienti, meno del 10% ha una vera allergia alle penicilline. Le eruzioni cutanee attribuite al farmaco sono spesso di origine virale, soprattutto nei bambini.
In molte situazioni penicillina e derivati sono di prima scelta. L'anamnesi di allergia porta a scegliere altri antibiotici, spesso con spettro antibatterico più ampio e rapporto rischio-beneficio meno favorevole. Ciò espone i pazienti al rischio di maggiori resistenze batteriche e, a volte, effetti avversi.
Sintomi - Le manifestazioni cliniche di allergia da ipersensibilità immediata (reazioni da IgE) si verificano solitamente entro un'ora dalla somministrazione del farmaco in questione.
Le reazioni da IgE comprendono tipicamente sintomi cutanei (prurito, eritema, orticaria e angioedema), ma anche sintomi respiratori (rinite, dispnea, broncospasmo), cardiovascolari (aritmie, sincope, senso di oppressione toracica) e gastrointestinali (dolore addominale, nausea, vomito, diarrea).
Altre manifestazioni di ipersensibilità sono di tipo ritardato, oltre 72 ore dalla somministrazione del farmaco in questione: eruzioni cutanee con pustole o bolle, interessamento delle mucose, febbre, problemi ematologici, alterazioni della funzionalità epatica.
Non è facile distinguere un'eruzione benigna, soprattutto di origine virale, da un'orticaria allergica.
È importante un'anamnesi accurata, cercando di chiarire:
- dosi e vie di somministrazione;
- numero di dosi e tempo di comparsa dei sintomi;
- manifestazioni simili durante un'assunzione precedente;
- sintomi e loro evoluzione.
Se è presente un'eruzione cutanea, è utile definire il suo aspetto, eventuale presenza di bolle, pomfi o coinvolgimento delle mucose.
Vanno ricercate altre possibili cause:
- altri farmaci, soprattutto FANS;
- infezione virale concomitante;
- esposizione ad allergeni alimentari o ambientali.
Le fotografie delle lesioni possono aiutare nella diagnosi.
Valutazione del rischio di allergia alla penicillina
Rischio basso: situazioni in cui i sintomi non indichino un'allergia (disturbi digestivi, cefalea) e sia presente prurito ma senza rash.
In queste situazioni, quando si ritiene di prima scelta l'amoxicillina, sembra ragionevole il suo impiego senza test cutaneo preliminare, tranne nei pazienti con insufficienza cardiaca o respiratoria e nelle donne in gravidanza.
Se un paziente è preoccupato dai possibili rischi del trattamento, può essere utile il monitoraggio per un'ora dopo la prima somministrazione.
Rischio moderato: situazioni in cui siano presenti orticaria o altre eruzioni cutanee con prurito.
Rischio alto: comparsa di segni di insufficienza cardiovascolare o respiratoria, associati o meno a interessamento cutaneo o mucoso, che suggeriscono una reazione anafilattica (shock anafilattico o angioedema).
La recidiva di manifestazioni cliniche meno intense con uno o più antibiotici beta-lattamici indica un alto rischio di allergia alle penicilline.
In presenza di rischio moderato o alto, o se le manifestazioni cliniche suggeriscono un'ipersensibilità ritardata, sono utili i test cutanei o anche i test di provocazione orale da effettuare in ambiente protetto.
Test di sensibilità - I test cutanei tendono a riprodurre le manifestazioni cutanee dell'ipersensibilità immediata iniettando quantità minime di allergene sospetto nel derma. Il risultato viene valutato confrontando la dimensione della reazione infiammatoria nel sito di iniezione con un controllo positivo con istamina e uno negativo con soluzione salina.
La sensibilità dei test cutanei per la diagnosi di allergia alla penicillina varia dal 30% all'85% a seconda degli studi. La specificità è intorno al 95% (i falsi positivi sono rari).
La maggior parte delle revisioni e delle linee guida suggeriscono che i test cutanei dovrebbero essere eseguiti in pazienti a rischio moderato di allergia alla penicillina, in particolare se hanno una patologia cronica che richiede un utilizzo frequente di antibiotici, o che può essere trattata solo con un beta-lattamico.
I test cutanei dovrebbero essere eseguiti preferibilmente da 1 a 12 mesi dopo le manifestazioni cliniche sospette di allergia.
Un risultato negativo dei test cutanei è altamente suggestivo di assenza di allergia alla penicillina, con un rischio di errore del 5%.
È importante tenere presente che alcuni farmaci possono aumentare il rischio di falsi negativi, tra cui:
- antistaminici anti-H1 assunti nei 7 giorni precedenti il test
- corticosteroidi topici (utilizzati nei 7-14 giorni precedenti)
- corticosteroidi sistemici e altri immunosoppressori (assunti nei 28 giorni precedenti)
Prevede la somministrazione orale di una penicillina e il monitoraggio di un'eventuale reazione di ipersensibilità entro un'ora dalla somministrazione.
Il test orale è inutile e pericoloso nei pazienti con test cutaneo positivo.
Nei pazienti con challenge test orale negativo possono essere utilizzati senza rischi tutti gli antibiotici beta-lattamici (penicilline, cefalosporine, monobactami e carbapenemi).
Il 2% dei pazienti allergici alle penicilline ha una reazione crociata alle cefalosporine. Questa percentuale sale al 40% tra coloro che hanno avuto una reazione anafilattica a una penicillina.
Meno dell'1% dei pazienti con allergia alla penicillina reagisce anche ai carbapenemi. Sembra improbabile l'allergia crociata tra penicilline e monobattamici come l'aztreonam.
La prevalenza di reazioni a qualsiasi test allergico è stata del 9,9%, ma solo 21 partecipanti hanno avuto anche un test orale positivo (2,2%).
Sulla base di questi risultati è stata sviluppata la regola FAST (tabella).
In pratica - La maggior parte dei pazienti che riferiscono una precedente reazione allergica durante il trattamento con una penicillina non ha una vera allergia alle penicilline.
Quando la probabilità di allergia alla penicillina è moderata o alta, è utile richiedere una consulenza specialistica per definire la diagnosi, in particolare nei pazienti con una patologia cronica che richiede un uso frequente di antibiotici o un'infezione in cui il trattamento con beta-lattamici è indicato come prima scelta.
NICE - September 2014
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Development and Validation of a Penicillin Allergy Clinical Decision Rule
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La revue Prescrire 2021 jul;41(453):518-520.
Gilberto Lacchia - Pubblicato 02/09/2021 - Aggiornato 11/09/2021
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