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L'ipogonadismo maschile è una sindrome clinica caratterizzata dalla carenza di testosterone e da alterazioni della spermatogenesi, causato da malattie a livello testicolare, ipofisario o ipotalamico.
Negli ultimi anni, c'è stato un aumento delle prescrizioni di testosterone per gli uomini con disfunzioni sessuali o presunta riduzione del testosterone legata all’età, che possono essere indotte dal marketing farmaceutico o dalla condivisione di informazioni fuorvianti diffuse su internet.
C’è il rischio reale di un eccesso di diagnosi e inutili trattamenti con testosterone.
Lo screening di routine per l'ipogonadismo in uomini asintomatici non è raccomandato. È invece consigliato il dosaggio in alcune situazioni che possono predisporre o essere associate all’ipogonadismo (tabella).
Sintomi - La diagnosi richiede la presenza di caratteristiche cliniche coerenti con una riduzione persistente e inequivocabile dei livelli sierici di testosterone. Il mancato riconoscimento di un ipogonadismo può predisporre a problemi a lungo termine (anemia, osteoporosi, depressione o disfunzioni sessuali).
Le caratteristiche cliniche dell'ipogonadismo non sono limitate ai sintomi sessuali (riduzione della libido, disfunzione erettile e perdita dell'erezione diurna). Sono spesso presenti anemia, osteoporosi e vampate vasomotorie; gli uomini più anziani possono non riferire sintomi sessuali, se li attribuiscono all'invecchiamento.
La diminuzione della massa muscolare e dei peli del corpo sono meno comuni, e non si verificano se non nel corso degli anni. Le vampate vasomotorie sono presenti solo quando il grado di ipogonadismo è grave e soprattutto se la velocità del calo è rapida.
La ginecomastia, dolente o meno, e l'infertilità sono più probabili nell'ipogonadismo primario rispetto a quello secondario.
Diagnosi - La secrezione di testosterone ha una variazione diurna ed è soppressa nel post-prandiale: il testosterone sierico e la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) devono essere dosati tra le 7.00 e le 10.00 del mattino, dopo un digiuno notturno.
La maggior parte del testosterone è legato alle proteine circolanti e il testosterone libero (FT) rappresenta solo il 2-4% del totale. Nella maggior parte dei laboratori i valori normali per gli uomini adulti oscillano tra 300 e 800 ng/dL.
In generale si tiene conto del testosterone totale. Negli uomini con livelli alti o bassi di SHBG, il valore di testosterone totale può essere fuorviante ed è utile la stima del FT con uno dei calcolatori online (p.es. ➡ Free & Bioavailable Testosterone calculator) che richiedono anche il dosaggio dell’albumina.
Uomini con obesità e resistenza all'insulina possono avere livelli di SHBG bassi in proporzione al grado di obesità, e un FT normale nonostante un testosterone totale ridotto. Al contrario, uomini con alti livelli di SHBG possono avere un FT basso nonostante un testosterone totale normale.
Le concentrazioni anomale di SHBG possono avere diverse cause:
Valori di testosterone inferiori all'intervallo di riferimento in almeno due diverse occasioni, a distanza di almeno 4 settimane, possono indicare un ipogonadismo di cui va accertata la causa.
Per stabilire l'eziologia di un ipogonadismo, i primi accertamenti da richiedere sono i livelli sierici degli ormoni luteinizzante (LH) e follicolostimolante (FSH).
Ipogonadismo primario - Deriva da un’insufficienza testicolare: è caratterizzato da un basso livello di testosterone e aumento di LH ed FSH (ipogonadismo ipergonadotropico). Interessa l'1-2% degli uomini anziani ed è associato a un aumento del rischio di diabete mellito di tipo 2.
Può essere causato da lesioni testicolari, tumori o infezioni; difetti genetici che influenzano lo sviluppo dei testicoli (p.es. sindrome di Klinefelter), chemioterapia, radioterapia o abuso di alcol.
Ipogonadismo secondario - È causato da una ridotta funzione ipotalamo-ipofisaria con insufficiente stimolazione delle cellule di Leydig (ipogonadismo ipogonadotropico). È caratterizzato da un basso livello di testosterone con livelli di LH e FSH da bassi fino ai limiti inferiori della norma.
Può essere causato da malattie genetiche (p.es. sindrome di Kallmann), lesioni ipofisarie (tumori, granulomi, ascessi), iperprolattinemia, traumi cranici, radioterapia e farmaci (p.es. oppiodi per tempi lunghi).
Esami diagnostici - Vanno valutati ferritina sierica e profilo ormonale ipofisario (prolattina, cortisolo e ormoni tiroidei) oltre a esami di imaging della zona ipotalamo-ipofisaria.
Va presa in considerazione una consulenza genetica, per un’eventuale determinazione del cariotipo, in un uomo con ipogonadismo primario non collegato a un'eziologia acquisita nota e possibile sindrome di Klinefelter.
L’ipogonadismo secondario a livello biochimico (livelli patologicamente ridotti di LH ed FSH) può essere indistinguibile da una malattia non gonadica, in cui si ha una soppressione fisiologica di LH e FSH (p.es. obesità e/o diabete di tipo 2).
Trattamento - Negli uomini con ipogonadismo accertato, la terapia con testosterone mantiene i caratteri sessuali secondari, migliora la funzione psicologica e sessuale, la salute ossea e muscolare e riduce anemia e fragilità.
Le controindicazioni alla terapia sono l'eritrocitosi, il desiderio di procreare (il testosterone esogeno può sopprimere la spermatogenesi), il cancro attivo alla prostata o alla mammella, cardiopatie o epatopatie scompensate.
Il testosterone può causare eritrocitosi, che può aumentare il rischio di eventi cardiovascolari: l’ematocrito va controllato prima dell’inizio della terapia e a cadenza annuale.
Le linee guida internazionali raccomandano la misurazione del PSA basale e ogni 3-6 mesi dopo l'inizio dell'assunzione di testosterone negli uomini di età ≥40 anni, con sorveglianza annuale in seguito.
In coloro che utilizzano testosterone iniettabile, la misurazione dei livelli di testosterone va fatta immediatamente prima di un'iniezione. Per gli uomini che usano i gel, il testosterone va misurato almeno 4 ore dopo l'ultima applicazione.
A parità di altre condizioni (ematocrito, densità ossea e sintomi), il trattamento mira a raggiungere livelli di testosterone nel range di riferimento.
La decisione di continuare la terapia con testosterone richiede una revisione continua delle indicazioni originali, dei benefici ottenuti e dei potenziali rischi della terapia.
Negli uomini con ipogonadismo funzionale da malattia non gonadica (obesità, diabete mellito di tipo 2 o qualsiasi altra malattia a lungo termine), gli studi hanno prodotto dati contraddittori per quanto riguarda la sicurezza cardiovascolare e l'efficacia clinica del testosterone. La gestione in prima battuta dovrebbe comprendere l'ottimizzazione delle comorbidità e un tentativo terapeutico con inibitori della fosfodiesterasi nei pazienti con disfunzione erettile.
In pratica - Il medico di famiglia può diagnosticare con una certa sicurezza l’ipogonadismo primario, mentre quello secondario può essere difficile da distinguere dagli effetti di una malattia non gonadica.
Il MMG può richiedere ulteriori indagini in attesa della revisione specialistica. In secondo luogo, in presenza di una malattia non gonadica che può essere una causa potenzialmente reversibile di bassi livelli di testosterone, ha un ruolo importante per la gestione a lungo termine della malattia cronica. Gestione che, in base delle attuali evidenze, di solito non dovrebbe comprendere la terapia con testosterone.
How to manage low testosterone level in men: a guide for primary care.
Br J Gen Pract. 2020 Jun 25;70(696):364-365
Clinical features and diagnosis of male hypogonadism
UpToDate - topic last updated: Mar 19, 2020
Gilberto Lacchia - Pubblicato 15/09/2021 - Aggiornato 15/09/2021
Le caratteristiche cliniche dell'ipogonadismo non sono limitate ai sintomi sessuali (riduzione della libido, disfunzione erettile e perdita dell'erezione diurna). Sono spesso presenti anemia, osteoporosi e vampate vasomotorie; gli uomini più anziani possono non riferire sintomi sessuali, se li attribuiscono all'invecchiamento.
La diminuzione della massa muscolare e dei peli del corpo sono meno comuni, e non si verificano se non nel corso degli anni. Le vampate vasomotorie sono presenti solo quando il grado di ipogonadismo è grave e soprattutto se la velocità del calo è rapida.
La ginecomastia, dolente o meno, e l'infertilità sono più probabili nell'ipogonadismo primario rispetto a quello secondario.
Diagnosi - La secrezione di testosterone ha una variazione diurna ed è soppressa nel post-prandiale: il testosterone sierico e la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) devono essere dosati tra le 7.00 e le 10.00 del mattino, dopo un digiuno notturno.
La maggior parte del testosterone è legato alle proteine circolanti e il testosterone libero (FT) rappresenta solo il 2-4% del totale. Nella maggior parte dei laboratori i valori normali per gli uomini adulti oscillano tra 300 e 800 ng/dL.
In generale si tiene conto del testosterone totale. Negli uomini con livelli alti o bassi di SHBG, il valore di testosterone totale può essere fuorviante ed è utile la stima del FT con uno dei calcolatori online (p.es. ➡ Free & Bioavailable Testosterone calculator) che richiedono anche il dosaggio dell’albumina.
Uomini con obesità e resistenza all'insulina possono avere livelli di SHBG bassi in proporzione al grado di obesità, e un FT normale nonostante un testosterone totale ridotto. Al contrario, uomini con alti livelli di SHBG possono avere un FT basso nonostante un testosterone totale normale.
Le concentrazioni anomale di SHBG possono avere diverse cause:
- Aumento dell’SHBG: invecchiamento, ipertiroidismo, concentrazioni di estrogeni elevate, epatopatie, HIV, farmaci antiepilettici.
- Riduzione dell’SHBG: obesità, insulino-resistenza, diabete di tipo 2, ipotiroidismo, eccesso di ormone della crescita, androgeni esogeni/steroidi anabolizzanti, glucocorticoidi, progestinici, sindrome nefrosica.
Valori di testosterone inferiori all'intervallo di riferimento in almeno due diverse occasioni, a distanza di almeno 4 settimane, possono indicare un ipogonadismo di cui va accertata la causa.
Per stabilire l'eziologia di un ipogonadismo, i primi accertamenti da richiedere sono i livelli sierici degli ormoni luteinizzante (LH) e follicolostimolante (FSH).
Ipogonadismo primario - Deriva da un’insufficienza testicolare: è caratterizzato da un basso livello di testosterone e aumento di LH ed FSH (ipogonadismo ipergonadotropico). Interessa l'1-2% degli uomini anziani ed è associato a un aumento del rischio di diabete mellito di tipo 2.
Può essere causato da lesioni testicolari, tumori o infezioni; difetti genetici che influenzano lo sviluppo dei testicoli (p.es. sindrome di Klinefelter), chemioterapia, radioterapia o abuso di alcol.
Ipogonadismo secondario - È causato da una ridotta funzione ipotalamo-ipofisaria con insufficiente stimolazione delle cellule di Leydig (ipogonadismo ipogonadotropico). È caratterizzato da un basso livello di testosterone con livelli di LH e FSH da bassi fino ai limiti inferiori della norma.
Può essere causato da malattie genetiche (p.es. sindrome di Kallmann), lesioni ipofisarie (tumori, granulomi, ascessi), iperprolattinemia, traumi cranici, radioterapia e farmaci (p.es. oppiodi per tempi lunghi).
Esami diagnostici - Vanno valutati ferritina sierica e profilo ormonale ipofisario (prolattina, cortisolo e ormoni tiroidei) oltre a esami di imaging della zona ipotalamo-ipofisaria.
Va presa in considerazione una consulenza genetica, per un’eventuale determinazione del cariotipo, in un uomo con ipogonadismo primario non collegato a un'eziologia acquisita nota e possibile sindrome di Klinefelter.
L’ipogonadismo secondario a livello biochimico (livelli patologicamente ridotti di LH ed FSH) può essere indistinguibile da una malattia non gonadica, in cui si ha una soppressione fisiologica di LH e FSH (p.es. obesità e/o diabete di tipo 2).
Trattamento - Negli uomini con ipogonadismo accertato, la terapia con testosterone mantiene i caratteri sessuali secondari, migliora la funzione psicologica e sessuale, la salute ossea e muscolare e riduce anemia e fragilità.
Le controindicazioni alla terapia sono l'eritrocitosi, il desiderio di procreare (il testosterone esogeno può sopprimere la spermatogenesi), il cancro attivo alla prostata o alla mammella, cardiopatie o epatopatie scompensate.
Il testosterone può causare eritrocitosi, che può aumentare il rischio di eventi cardiovascolari: l’ematocrito va controllato prima dell’inizio della terapia e a cadenza annuale.
Le linee guida internazionali raccomandano la misurazione del PSA basale e ogni 3-6 mesi dopo l'inizio dell'assunzione di testosterone negli uomini di età ≥40 anni, con sorveglianza annuale in seguito.
In coloro che utilizzano testosterone iniettabile, la misurazione dei livelli di testosterone va fatta immediatamente prima di un'iniezione. Per gli uomini che usano i gel, il testosterone va misurato almeno 4 ore dopo l'ultima applicazione.
A parità di altre condizioni (ematocrito, densità ossea e sintomi), il trattamento mira a raggiungere livelli di testosterone nel range di riferimento.
La decisione di continuare la terapia con testosterone richiede una revisione continua delle indicazioni originali, dei benefici ottenuti e dei potenziali rischi della terapia.
Negli uomini con ipogonadismo funzionale da malattia non gonadica (obesità, diabete mellito di tipo 2 o qualsiasi altra malattia a lungo termine), gli studi hanno prodotto dati contraddittori per quanto riguarda la sicurezza cardiovascolare e l'efficacia clinica del testosterone. La gestione in prima battuta dovrebbe comprendere l'ottimizzazione delle comorbidità e un tentativo terapeutico con inibitori della fosfodiesterasi nei pazienti con disfunzione erettile.
In pratica - Il medico di famiglia può diagnosticare con una certa sicurezza l’ipogonadismo primario, mentre quello secondario può essere difficile da distinguere dagli effetti di una malattia non gonadica.
Il MMG può richiedere ulteriori indagini in attesa della revisione specialistica. In secondo luogo, in presenza di una malattia non gonadica che può essere una causa potenzialmente reversibile di bassi livelli di testosterone, ha un ruolo importante per la gestione a lungo termine della malattia cronica. Gestione che, in base delle attuali evidenze, di solito non dovrebbe comprendere la terapia con testosterone.
How to manage low testosterone level in men: a guide for primary care.
Br J Gen Pract. 2020 Jun 25;70(696):364-365
Clinical features and diagnosis of male hypogonadism
UpToDate - topic last updated: Mar 19, 2020
Gilberto Lacchia - Pubblicato 15/09/2021 - Aggiornato 15/09/2021
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