[Tempo di lettura: 8 min] PRIMA SCELTA
L'Istituto Superiore di Sanità, con un'indagine nel Lazio tra il 2008 e il 2012, ha stimato che all'80,6 % delle gravide sia stata fatta almeno una prescrizione di un farmaco (esclusi vitamine e minerali) e tra queste il 4,3% abbia assunto un farmaco potenzialmente teratogeno.
Analgesici - Il paracetamolo è il farmaco di prima scelta come antipiretico e analgesico. Nel 2016 sono stati pubblicati cinque studi di coorte (con una certa risonanza sulla stampa non specialistica) che ipotizzavano una possibile associazione dell'esposizione al paracetamolo durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza e disturbi dello sviluppo neuropsichico del nascituro (in particolare ADHD). Questi dati sono stati considerati poco probanti e gli studi non erano esenti da bias. A tutt'oggi il paracetamolo è considerato sicuro in gravidanza, anche se non va banalizzato e non devono essere superate le dosi consigliate.
I FANS sono da evitare in qualsiasi stadio della gravidanza. Possono causare chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare nel neonato, oligoidramnios (con l'uso persistente dopo la 30a settimana) e aumentare il rischio di emorragia post-partum dato l'effetto antiaggregante piastrinico.
In caso di dolore grave, resistente al paracetamolo, possono essere considerati gli oppioidi, come la codeina, tenendo presente effetti avversi quali stipsi e nausea, sintomi che possono già essere presenti di per sé in gravidanza.
Antiemetici - Nausea e vomito possono essere gestiti, nella maggior parte dei casi, con misure non farmacologiche (consigli dietetici, zenzero, digitopressione del punto P6).
Nei casi più gravi sono considerati sicuri gli antistaminici anti-H1 come la prometazina (Farganesse°, che però in Italia non ha l'indicazione per la nausea gravidica) o la doxilamina (Nuperal°, 2 cps assunte la sera prima di coricarsi) indicata da Prescrire come farmaco di prima scelta.
Come ultima spiaggia, in caso di insuccesso con la doxilamina, può essere utilizzata la metoclopramide, tenendo presente i numerosi effetti collaterali (allungamento del QT, disturbi extrapiramidali, effetti anticolinergici, convulsioni).
Antibiotici - In gravidanza il filtrato glomerulare aumenta, così come il volume di distribuzione: la posologia degli antibiotici dovrebbe quindi attestarsi sulle dosi massime del range consigliato.
Antibiotici e antivirali considerati sicuri in gravidanza sono l'aciclovir, i macrolidi, il metronidazolo, le cefalosporine e le penicilline (eccetto, nel terzo trimestre, l'associazione amoxicillina/clavulanato per il rischio di enterocolite necrotizzante nel neonato).
Da evitare sono: cloramfenicolo, fluconazolo, nitrofurantoina nel terzo trimestre, chinolonici, tetracicline e trimetroprim.
Antipertensivi - Si può trattare di donne ipertese e in terapia già prima della gravidanza o di gravide che sviluppano un'ipertensione gestazionale.
I farmaci di prima scelta in gravidanza sono il labetalolo (200-1200 mg/d in 2-3 dosi) e la nifedipina (20-90 mg/d in 2 dosi). Il labetalolo è relativamente controindicato nell'asma, ma chi soffre di esacerbazioni poco frequenti è solitamente in grado di assumerlo in modo sicuro. Altri antipertensivi utilizzati sono la metildopa (250 mg x 2-3) e la doxazosina (16 mg/d). La metildopa è uno dei pochi farmaci antipertensivi che attraversa la barriera emato-encefalica ed è associata a depressione post-partum, quindi va usata con cautela nelle donne con storia di disturbi mentali.
Come seconda scelta si possono considerare anche i diuretici tiazidici.
Gli inibitori del sistema renina-angiotensina sono controindicati (➡ Fetotossicità degli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone).
Terapia tiroidea - Le donne con ipotiroidismo continuano la terapia con levotiroxina in gravidanza. I test di funzionalità tiroidea vanno controllati una volta ogni trimestre o 4 settimane dopo una variazione posologica della levotiroxina. Durante la gravidanza il target del TSH è <2.0.
La terapia dell'ipertiroidismo in gravidanza va seguita dallo specialista. Le attuali terapie per l'ipertiroidismo comprendono propiltiouracile e carbimazolo (Vidalta°). Entrambi attraversano la placenta. Se la terapia deve essere iniziata ex novo è preferibile il propiltiouracile. Le donne già in terapia con carbimazolo possono continuarlo in gravidanza, tenendo presente il modesto rischio di aplasia cutanea e malformazioni cranio-facciali.
Gli antitiroidei possono causare gozzo congenito inibendo la sintesi di tiroxina nel feto.
Le terapie con iodio radioattivo sono controindicate e una gravidanza deve essere evitata per 4 mesi dopo il trattamento con 131I.
Reflusso gastroesofageo - È molto comune in gravidanza. Gli antiacidi sono considerati di prima scelta: sali di alluminio in caso di transito intestinale accelerato e sali di magnesio in caso di stipsi.
Se fosse necessaria l'introduzione di un inibitore di pompa, l'omeprazolo è quello più studiato e con meno effetti avversi.
Tra gli anti-H2 è possibile usare la ranitidina (controindicata la cimetidina che ha un effetto antiandrogeno che può indurre femminizzazione nel feto).
Antidepressivi - Non esistono al momento antidepressivi specificamente indicati in gravidanza e i dati disponibili sull'uso in gravidanza sono limitati.
Le donne che sospendono gli antidepressivi iniziando una gravidanza possono avere un peggioramento della depressione.
I farmaci più usati sono gli antidepressivi SSRI e i triciclici. I primi possono causare una sindrome emorragica del neonato dopo il parto. I dati sul rischio di aborto o basso peso alla nascita sono piuttosto limitati.
I neonati esposti in utero ad antidepressivi possono soffrire di una transitoria sindrome di astinenza alla nascita e vanno monitorati nelle prime ore di vita.
Gli SSRI e gli SNRI sono antidepressivi di cui è noto da tempo l'aumento del rischio emorragico (➡ Post precedente). Le emorragie associate all'uso di questi farmaci sono state segnalate raramente e si ritiene che il rischio assoluto sia basso.
Una recente revisione dell'EMA ha identificato studi osservazionali che indicano un aumento del rischio emorragico post-partum in associazione all'uso di antidepressivi nell'ultimo mese di gravidanza, in particolare SSRI ed SNRI.
Anticonvulsivanti - Le donne in terapia antiepilettica devono avere un buon controllo delle convulsioni e utilizzare acido folico (5 mg/d) prima di iniziare una gravidanza.
Si ritiene che levetiracetam e lamotrigina siano sicuri in gravidanza.
La carbamazepina può aumentare leggermente il rischio di fissurazioni orofacciali ed ernie diaframmatiche.
L'acido valproico è controindicato (→ post precedente).
Data la limitata disponibilità di dati sull'uso dei farmaci in gravidanza, quando è importante avere informazioni aggiornate e autorevoli si può far riferimento ai centri di informazione teratologica presenti in diverse regioni (rif. 2).
1. Prescribing in pregnancy
InnovAiT, 2020, Vol. 13(7), 414–419
2. Servizi di informazione teratologica
Farmacovigilanza.eu - 2018
3. SSRI/SNRI antidepressant medicines: small increased risk of postpartum haemorrhage when used in the month before delivery
MHRA - Drug Safety update - January 2021
Gilberto Lacchia - Pubblicato 27/07/2020 - Aggiornato 02/02/2021
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