[Tempo di lettura: 5 min] PRIMA SCELTA
Senza terapia il rischio di ictus maggiore è del 20% a 3 mesi e la maggior parte di questi si verifica entro 10 giorni dal TIA, con rischio massimo nei primi 2 giorni.
I sintomi sono motori, sensoriali, visivi (amaurosi transitoria mono o binoculare) e possono interessare la parola (afasia o disartria).
La diagnosi differenziale deve prendere in considerazione diverse condizioni che possono mimare un TIA: emicrania, vertigini periferiche, epilessia, ipoglicemia, amnesia globale transitoria e ipotensione posturale; si possono verificare sintomi neurologici transitori anche in caso di miastenia, artrosi cervicale, lesioni nervose periferiche, sclerosi multipla, ipopotassiemia, e, raramente, ematomi subdurali o subaracnoidei, emorragie cerebrali e amiloidosi cerebrale.
Per la previsione del rischio di ictus viene utilizzato il punteggio ABCD2, basato su età, pressione arteriosa al momento della visita, caratteristiche cliniche, durata dei sintomi e presenza di diabete. Il punteggio (da 0 a 7) stratifica il rischio di ictus nei giorni successivi.
L'esame gold standard per la diagnosi è la RM pesata per diffusione eseguita prima possibile. Se non è disponibile viene eseguita una TC cerebrale che, sebbene non possa diagnosticare un'ischemia, serve per escludere altre problematiche.
Dopo un TIA non associato a una cardiopatia fibrillante la terapia di scelta è l'aspirina a dose antiaggregante (75-325 mg/d). Il clopidogrel è un'alternativa all'aspirina in caso di allergie o può essere associato (v. oltre).
Non è più consigliata la terapia con altri antiaggreganti come la ticlopidina che ha un profilo di sicurezza peggiore del clopidogrel senza vantaggi su quest'ultimo, né il dipiridamolo che ha un'efficacia meno dimostrata rispetto al clopidogrel.
Dopo un TIA associato a una cardiopatia fibrillante la terapia di scelta è quella anticoagulante: warfarin o, quando non è possibile mantenere l'INR nel range adeguato, un anticoagulante orale come rivaroxaban o dabigatran.
Le linee guida recenti per la profilassi delle recidive dopo un TIA senza cardiopatia fibrillante suggeriscono di associare aspirina e clopidogrel (doppia antiaggregazione, DAPT) per 10-21 giorni: aspirina 300 mg, seguita da 75-100 mg/d con aggiunta di clopidogrel (dose di carico di 300 mg, seguita da 75 mg/d).
Due studi hanno dimostrato che la DAPT dopo un TIA o un ictus ischemico minore riduce del 25% il rischio di ictus maggiore rispetto alla sola aspirina, senza un aumento significativo delle complicanze emorragiche.
In gravidanza il warfarin è controindicato, perché teratogeno, e può essere sostituito con le eparine a basso peso molecolare. L'aspirina a dosi inferiori a 150 mg/d non sembra comportare complicanze gravi per la donna o il nascituro nel secondo o terzo trimestre di gravidanza e va valutata in caso di rischio tromboembolico elevato.
Il warfarin è generalmente compatibile con l'allattamento, dato che passa molto poco nel latte.
La prevenzione a lungo termine dell'ictus dopo il TIA include il trattamento antiaggregante o anticoagulante, l'ottimizzazione dei valori di pressione arteriosa e del quadro lipidico, il controllo glicemico, la cessazione del fumo e una consulenza riguardo alla dieta e allo stile di vita. In caso di stenosi carotidea emodinamicamente significativa va presa in considerazione la chirurgia vascolare.
Transient Ischemic Attack
N Engl J Med. 2020;382(20):1933-1941
Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline
BMJ. 2018;363:k5130
AVC ischémique : prévention des récidives
La revue Prescrire agosto 2018
Gilberto Lacchia
Pubblicato: 13/07/2020 Aggiornato: 13/07//2020
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