199 - Aggiornamento delle linee guida per la terapia della gotta

[Tempo di lettura: 4 min]  PRIMA SCELTA

L'American College of Rheumatology (ACR) ha aggiornato le linea guida su terapia e profilassi di gotta e iperuricemia. Ogni raccomandazione è definita "forte" (supportata da evidenze di qualità buona o moderata) o "condizionale" (è necessario soppesare rischi e benefici, esistono solo evidenze di bassa qualità o non sono disponibili dati).

Punti principali

• La terapia ipouricemizzante (TIU) è raccomandata (forte) per pazienti con due o più attacchi gottosi all'anno, tofi o lesioni radiologiche correlate alla gotta.

• La TIU è raccomandata (condizionale) per i pazienti che hanno avuto più di un attacco gottoso ma con attacchi non frequenti (<2 all'anno).
• La TIU non è raccomandata di routine dopo un primo attacco gottoso acuto, ma lo è (condizionale) per pazienti con un primo attacco gottoso con uricemia >9 mg/dL, nefropatia cronica in stadio ≥3 (GFR ≤59) o urolitiasi.
• L'allopurinolo è raccomandato come farmaco di prima scelta. Per ridurre al minimo le reazioni avverse, la dose iniziale dovrebbe essere ≤100 mg/d (≤50 mg/d in caso di insufficienza renale) con un aumento graduale nel corso di settimane o mesi fino a ottenere un'uricemia <6 mg/dL. Le indicazioni all'uso di farmaci di seconda scelta (febuxostat, probenecid) sono discusse nella linea guida.
• Per i pazienti che assumono febuxostat è raccomandato (condizionale) il passaggio a un farmaco alternativo se è presente una cardiopatia ischemica o se compare un nuovo evento correlato a una cardiopatia ischemica (→ Nota informativa importante AIFA su febuxostat: sconsigliato nei cardiopatici).
• Un ciclo di 3-6 mesi di terapia antinfiammatoria concomitante (FANS, colchicina, steroidi) è raccomandato (forte) quando si inizia la TIU. Sono raccomandati almeno 3-6 mesi perché durate inferiori sono associate a riacutizzazioni infiammatorie.
• Colchicina, FANS e steroidi (sistemici o intra-articolari) sono tutti farmaci appropriati per l'attacco gottoso acuto. È raccomandata (condizionale) anche l'applicazione di ghiaccio topico.
• Data l'efficacia simile, si raccomanda (forte) di utilizzare la colchicina a basso dosaggio per limitare gli effetti avversi. La dose di colchicina suggerita dalla rivista Prescrire è di 1-2 mg i primi 3 giorni, seguiti da 1 mg dal 4° giorno, iniziando con una dose di 0,5 mg nei pazienti a maggior rischio (età avanzata, insufficienza renale, insufficienza epatica).
• Si raccomanda di limitare l'assunzione di alcool, purine e alimenti ad alto contenuto di fruttosio.
• Per i pazienti con ipertensione, se possibile si consiglia (condizionale) di evitare l'idroclorotiazide e utilizzare il losartan che ha un effetto ipouricemizzante. L'aspirina riduce l'eliminazione renale di acido urico, ma le linee guida sconsigliano (condizionale) la sospensione dell'aspirina a basso dosaggio se indicata per la profilassi cardiovascolare.
• Si sconsiglia (condizionale) la TIU in pazienti con iperuricemia asintomatica (→ post precedente). Solo il 5% dei pazienti con iperuricemia asintomatica sviluppa un attacco gottoso nel tempo: dovrebbero essere trattati 25 pazienti per 3 anni per prevenire un singolo attacco gottoso. Anche tra i soggetti con uricemia >9 mg/dL, solo il 20% ha un attacco gottoso entro 5 anni (terapia di 5 pazienti per 5 anni per prevenire un attacco acuto). Il comitato di esperti ha ritenuto che i benefici della TIU come terapia preventiva in questi casi fossero inferiori ai possibili rischi e costi della terapia.

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2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout
Arthritis Rheumatol 2020 Jun; 72:879

Gout attacks. A corticosteroid or an NSAID: similar efficacy
Prescrire International 2018;27(191):77-78

Gilberto Lacchia

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Pubblicato: 06/07/2020 Aggiornato: 06/07//2020