202 - Iponatremia indotta da farmaci

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Si definisce iponatremia un livello di sodio < 135 mmol/l (lieve tra 134 e 130, moderata tra 120 e 129 e grave se < 120 mmol/l).

L'iponatremia può dipendere da condizioni cliniche molto diverse; si distingue in:

• iponatremia da diluizione: è la più frequente, causata dalla ritenzione idrica, in caso insufficienza renale, insufficienza cardiaca, cirrosi, ipotirodismo o insufficienza surrenalica. Una causa non rara è la secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (SIADH) (neoplasie, tossici come l'ectasy, farmaci, postoperatorio). Un'eccessiva diluizione può avvenire anche per eccessivo apporto di acqua, per esempio la reidratazione con acque iposodiche.
• iponatremia da deplezione sodica: si verifica in caso di perdite eccessive, digestive o renali, come diarrea, vomito ripetuto, insufficienza renale, assunzione di diuretici o (più rara) insufficiente assunzione di sodio nella dieta.

Gli anziani sono particolarmente vulnerabili, a causa della presenza di insufficienza renale, riduzione del senso della sete e assunzione di numerosi farmaci potenzialmente iponatremizzanti. I disturbi causati dall'iponatremia sono a volte erroneamente attribuiti all'invecchiamento.

L'iponatremia comporta un movimento di acqua verso il liquido intracellulare, e quello verso le cellule cerebrali causa edema cerebrale con disturbi neurologici, quali nausea, vomito, alterazioni di coscienza, convulsioni, tanto più intensi quanto più rapida è l'insorgenza dell'iponatremia. La sintomatologia è più sfumata quando l'iponatremia si manifesta gradualmente, per esempio quando è indotta da farmaci. In alcuni casi l'iponatremia da farmaci è risultata fatale o ha avuto sequele neurologiche.

I farmaci che più frequentemente causano iponatremia sono diuretici, antidepressivi SSRI, antiepilettici, desmopressina e antineoplastici.



Diuretici - Tutti i diuretici espongono a iponatremia aumentando l'escrezione urinaria di sodio, sia per azione diretta sui tubuli renali, sia indirettamente contrastando l'azione dell'aldosterone. Inoltre, la diminuzione del volume extracellulare stimola la secrezione dell'ormone antidiuretico (ADH).

L'iponatremia compare lentamente entro alcuni giorni o settimane, a volte con valori inferiori a 110 mmol/l.

I diuretici più frequentemente implicati sono i tiazidici, compresa l'indapamide. Meno frequentemente sono responsabili i diuretici dell'ansa, soprattutto a dosi elevate e per periodi prolungati.

Antidepressivi - Diversi farmaci psicotropi causano iponatremia che si sviluppa in qualche mese dall'inizio della terapia. La causa è spesso la SIADH.

I farmaci più spesso responsabili, soprattutto negli anziani, sono gli SSRI e gli SNRI (duloxetina, venlafaxina).

Antiepilettici - La carbamazepina causa iponatremia nel 10-15% dei casi senza un chiaro effetto dose-risposta. Anche l'acido valproico alle dosi raccomandate o la lamotrigina e il levetiracetam in dose eccessiva possono dare iponatremie.

Preparazioni per il colon - Le preparazioni a base di picosolfato di sodio, sali di magnesio o di fosfato sono lassativi che vengono utilizzati per il lavaggio del colon prima di un intervento chirurgico intestinale o di una colonscopia. Possono causare disidratazione e disturbi elettrolitici. Le perdite di elettroliti non sufficientemente compensate, soprattutto quando l'acqua è l'unico mezzo di reidratazione, possono causare iponatremie inferiori a 130 mmol/l, con disturbi neurologici fino alle convulsioni.

Analgesici / Antinfiammatori - Sono state segnalate iponatremie, anche gravi, da FANS (sia selettivi sulla COX-2, sia non selettivi). I FANS riducono la produzione delle prostaglandine renali inibiscono l'attività dell'ADH; la loro riduzione quindi può causare ritenzione idrica e iponatremia.

Alla sospensione delle terapie steroidee si può avere un'insufficienza surrenalica che causa disturbi elettrolitici, inclusa l'iponatremia.

Gli oppioidi possono causare iponatremia, in particolare il tramadolo (rischio doppio rispetto alla codeina) che può anche indurre ipoglicemie con aumento del rischio di convulsioni.

L'intossicazione da colchicina espone a iponatremie dovute a eccessiva natriuresi.

Antineoplastici - Nei primi giorni di trattamento gli alcaloidi della vinca (vincristina) si possono osservare iponatremie dose-dipendenti anche gravi, peggiorate da un'idratazione intensa allo scopo di evitare la nefrolitiasi.

ACE inibitori / Sartani - In associazione alla furosemide gli ACE inibitori possono correggere l'iponatremia nello scompenso cardiaco, mentre da soli possono causare iponatremia con una patogenesi non chiara. È possibile un meccanismo centrale che comporta la stimolazione della secrezione di ADH.

Inibitori di pompa - In circa l'1% dei casi possono causare iponatremie, a volte gravi, probabilmente causate da SIADH o nefropatia da perdita di sale. L'uso cronico di inibitori della pompa protonica nella popolazione anziana aumenta il rischio di iponatremia moderata.


A Review of Drug-Induced Hyponatremia
American Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 1 (July), 2008: pp 144-153

Hyponatremia-Inducing Drugs
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Hyponatrémies d'origine médicamenteuse
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Gilberto Lacchia

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Pubblicato: 16/07/2020 Aggiornato: 16/07//2020