22 - Sicurezza cardiovascolare e renale di febuxostat e allopurinolo

Nei pazienti con gotta il rischio di malattie cardiovascolari è maggiore. Il febuxostat ha dimostrato di essere più efficace dell'allopurinolo nell'abbassare i livelli di acido urico, ma la FDA ha richiesto che fosse condotto uno studio comparativo della sicurezza cardiovascolare dei due farmaci.

Nello studio CARES, finanziato dal produttore di febuxostat, e pubblicato lunedì scorso sul NEJM, 6190 pazienti con gotta e malattie cardiovascolari sono stati randomizzati a febuxostat o allopurinolo e trattati in media per 2 anni.

Durante un follow-up mediano di 32 mesi, l'incidenza dell'endpoint composito primario (prima insorgenza di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale o rivascolarizzazione urgente per angina instabile) è stata simile tra febuxostat (10,8%) e allopurinolo (10,4%). Tuttavia, il gruppo trattato con febuxostat ha avuto percentuali significativamente più elevate di mortalità per tutte le cause (7,8% vs. 6,4%) e cardiovascolari (4,3% vs. 3,2%). Per quanto riguarda la mortalità cardiovascolare, sono state osservate interazioni statisticamente significative con l'utilizzo di FANS e un effetto negativo nei casi non trattati con aspirina a basso dosaggio.

In conclusione, nei pazienti con gotta e malattie cardiovascolari, febuxostat e allopurinolo avevano un profilo simile di sicurezza cardiovascolare, ma febuxostat è stato associato a una maggior mortalità per tutte le cause e per cause cardiovascolari. Secondo un commentatore, per la maggior parte dei pazienti con gotta e malattie cardiovascolari, lo svantaggio di mortalità del febuxostat rende l'allopurinolo una scelta più sicura. Nonostante il vantaggio di efficacia di febuxostat rispetto all'allopurinolo nell'abbassare i livelli di acido urico, i suoi svantaggi di costo e mortalità suggeriscono che venga riservato a pazienti che hanno reazioni allergiche all'allopurinolo o non ne beneficino a sufficienza.

A fine 2017 è stato pubblicato uno studio sulla sicurezza renale del febuxostat. È stato a lungo discusso se l'acido urico elevato sia il risultato di una malattia renale cronica o se la stessa funzione renale possa essere peggiorata dall'iperuricemia. Il febuxostat è più efficace nel ridurre lo stress ossidativo, che teoricamente potrebbe giocare un ruolo nel danno renale; quindi, l'ipotesi è che il febuxostat fornisca una migliore protezione renale.

I ricercatori hanno confrontato i due farmaci in base ai dati di un campione casuale del 5% di iscritti a Medicare (età media 65 anni, senza alcuna malattia renale di base) che hanno iniziato l'uso di uno dei due farmaci tra il 2006 e il 2012.

I tassi grezzi di malattie renali erano 192 per 1000 persone/anno con allopurinolo e 338 per 1000 persone/anno con febuxostat. In varie analisi, adeguate per tener conto delle differenze di base tra pazienti trattati con allopurinolo e febuxostat, il rischio di nefropatia tra chi utilizzava allopurinolo è rimasto inferiore del 35% circa e tutte le dosi e le durate della terapia con allopurinolo erano associate a un minor rischio di nefropatia.

Gli autori stessi scrivono di essere stati sorpresi dai risultati dello studio: essi commentano che il numero di pazienti che usavano febuxostat era molto inferiore a quello dei trattati con allopurinolo, e ciò avrebbe potuto alterare i risultati; concludono che sarebbero utili studi randomizzati più ampi per confermare questi risultati.

Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout
N Engl J Med. 2018 Mar 12

Comparative effectiveness of allopurinol versus febuxostat for preventing incident renal disease in older adults
Ann Rheum Dis. 2017 Oct;76(10):1669-1678

Gilberto Lacchia

Pubblicato: 23/04/2018 Aggiornato: 19/10/2018

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