La diagnosi può essere fatta con l'urea breath test, il test sulle feci con anticorpi monoclonali e la sierologia. I test sierologici possono essere utili come screening di massa o in pazienti nei quali non è possibile sospendere gli inibitori di pompa, ma non possono essere utilizzati come conferma dell'eradicazione. I test sulle feci, al contrario, individuano solo l'infezione attiva, sono più economici del breath test e richiedono una sospensione degli inibitori di pompa per le due settimane precedenti, ma sono meno influenzati da questi farmaci rispetto al breath test.
Una strategia che preveda il test HP e la terapia eradicante senza esami endoscopici (test-and-treat strategy) è praticabile in una popolazione con prevalenza di infezione superiore al 20% (come l'Italia) e solo in pazienti con sintomi di dispepsia, con età inferiore a 55 anni e senza segni di allarme (calo ponderale, disfagia, vomito ricorrente, famigliarità per neoplasie gastroenteriche, emorragie gastroenteriche, masse addominali, anemia sideropenica o ittero).
I protocolli terapeutici continuano a evolversi anche a causa dell'aumento dei ceppi di HP resistenti e sono divisi in schemi di prima scelta e seconda scelta. Gli inibitori di pompa protonica (PPI) sono in generale considerati tutti equivalenti; una recente metanalisi ha concluso che esomeprazolo e rabeprazolo avrebbero la migliore efficacia. Ciononostante, la variabilità nell'efficacia del trattamento dipende essenzialmente dai farmaci antimicrobici.
Prima scelta - La terapia standard è la triplice terapia di 7-14 giorni. Questa recentemente è stata modificata nel senso che è ora raccomandato l'uso di un PPI a dose doppia (80 mg), amoxicillina (2 g), e claritromicina (1 g) per almeno 10 giorni, preferibilmente 14 giorni.
Uno schema alternativo consiste nella sostituzione dell'amoxicillina con metronidazolo 500 mg due volte al giorno.
L'aggiunta di probiotici sembra avere qualche effetto sull'eradicazione dell'HP in quanto migliora la compliance per la riduzione gli effetti collaterali degli antibiotici (nausea e diarrea). L'aggiunta di Saccharomyces boulardii o Lactobacillus ha fatto aumentare i tassi di eradicazione, forse anche per un effetto battericida diretto di sostanze prodotte dai probiotici stessi.
La terapia concomitante è un ciclo di 14 giorni con PPI, amoxicillina, claritromicina e metronidazolo (o tinidazolo), tutti assunti 2 volte al giorno.
Attualmente, secondo autori italiani (3), non sono più raccomandabili gli schemi detti terapia sequenziale (5 giorni con PPI/amoxicillina seguiti da 5 giorni di PPI/claritromicina/metronidazolo) o terapia ibrida (7 giorni con PPI/amoxicillina seguiti da 7 giorni con PPI/amoxicillina/claritromicina/metronidazolo)
Seconda scelta - La quadruplice terapia sta guadagnando popolarità soprattutto nelle aree con una crescente resistenza alla triplice terapia standard, nelle quali questo schema è diventato di prima scelta.
Gli schemi senza bismuto prevedono, oltre a PPI e amoxicillina, l'associazione di claritromicina e tinidazolo o metronidazolo assunti per 10 giorni. Negli schemi con bismuto, quest'ultimo si associa a metronidazolo, tetraciclina e PPI. Fin'ora non è ancora stata descritta una resistenza ai sali di bismuto.
Questi schemi andrebbero protratti per 10-14 giorni, ma bismuto, metronidazolo e tetraciclina vanno assunti quattro volte al giorno e ciò può ridurre la compliance. Le formulazioni tre in uno della terapia con bismuto (Pylera®, bismuto/metronidazolo/tetraciclina) possono migliorare la compliance.
La levofloxacina è consigliata come seconda scelta solo dopo un fallimento di uno degli schemi di prima scelta. La levofloxacina (250 mg 2 volte/die) si associa a PPI e amoxicilina (2 volte/die) per 10 giorni. Anche con i chinolonici, tuttavia, si sta osservando un aumento delle resistenze a causa dell'utilizzo eccessivo che si fa di questa classe di antibiotici. È sconsigliato, per esempio, il suo utilizzo nei pazienti con BPCO che molto probabilmente sono già stati trattati con questo farmaco (3).
Risultati promettenti si sono osservati con la sostituzione dei PPI con vonoprazan (per ora sperimentato solo in Asia), un nuovo antiacido potassio-competitivo che fornisce una soppressione reversibile dell'acidità, impedendo al potassio di legarsi alla ATPasi gastrica.
I fattori che possono comportare un fallimento dell'eradicazione possono essere in rapporto al paziente o all'infezione.
I principali determinanti sono la scelta dello schema da usare e la compliance del paziente a una terapia con assunzioni multiple e frequenti effetti avversi (che vanno ben illustrati e discussi al momento della prescrizione). È importante un anamnesi accurata per verificare una precedente assunzione di macrolidi o l'utilizzo in passato di schemi di trattamento che non vanno ripetuti.
Dal punto di vista dell'infezione, il determinante principale è la sensibilità agli antibiotici. La resistenza a claritromicina, metronidazolo e levofloxacina può limitare la loro efficacia. È invece rara la resistenza ad amoxicillina, tetraciclina e rifabutina.
Gli autori italiani degli articoli pubblicati su Minerva Medica (vedi sotto), osservano che per quanto riguarda l'Italia, in cui la resistenza dell'HP alla claritromicina è ben superiore al 15% (oltre il 25% in alcune zone), la classica triplice terapia è da abbandonare. Se il paziente non ha mai utilizzato metronidazolo sono di prima scelta la terapia concomitante o la quadruplice con bismuto e di seconda scelta lo schema con levofloxacina.
Se il paziente, invece, ha già assunto una terapia con metronidazolo (nella vita) rimane la prima scelta della quadruplice con bismuto e la seconda scelta con levofloxacina. In caso di fallimento è opportuna una consulenza specialistica per un eventuale trattamento mirato in base alla coltura (dove disponibile) o l'utilizzo della rifabutina (Mycobutin®). Questi protocolli sono ben schematizzati nella figura 3 del rif. 3).
1. Treatment of Helicobacter pylori infection in 2018.
Helicobacter. 2018 Sep;23 Suppl 1:e12519.
2. Management of Helicobacter pylori in Piedmont, Italy.
Minerva Gastroenterol Dietol. 2018 Sep;64(3):235-250
3. A 2016 panorama of Helicobacter pylori infection: key messages for clinicians
Panminerva medica 2016 december;58(4):304-17
4. H. pylori Infection: ACG Updates - Treatment Recommendations
Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):135-137
Una strategia che preveda il test HP e la terapia eradicante senza esami endoscopici (test-and-treat strategy) è praticabile in una popolazione con prevalenza di infezione superiore al 20% (come l'Italia) e solo in pazienti con sintomi di dispepsia, con età inferiore a 55 anni e senza segni di allarme (calo ponderale, disfagia, vomito ricorrente, famigliarità per neoplasie gastroenteriche, emorragie gastroenteriche, masse addominali, anemia sideropenica o ittero).
I protocolli terapeutici continuano a evolversi anche a causa dell'aumento dei ceppi di HP resistenti e sono divisi in schemi di prima scelta e seconda scelta. Gli inibitori di pompa protonica (PPI) sono in generale considerati tutti equivalenti; una recente metanalisi ha concluso che esomeprazolo e rabeprazolo avrebbero la migliore efficacia. Ciononostante, la variabilità nell'efficacia del trattamento dipende essenzialmente dai farmaci antimicrobici.
Prima scelta - La terapia standard è la triplice terapia di 7-14 giorni. Questa recentemente è stata modificata nel senso che è ora raccomandato l'uso di un PPI a dose doppia (80 mg), amoxicillina (2 g), e claritromicina (1 g) per almeno 10 giorni, preferibilmente 14 giorni.
Uno schema alternativo consiste nella sostituzione dell'amoxicillina con metronidazolo 500 mg due volte al giorno.
L'aggiunta di probiotici sembra avere qualche effetto sull'eradicazione dell'HP in quanto migliora la compliance per la riduzione gli effetti collaterali degli antibiotici (nausea e diarrea). L'aggiunta di Saccharomyces boulardii o Lactobacillus ha fatto aumentare i tassi di eradicazione, forse anche per un effetto battericida diretto di sostanze prodotte dai probiotici stessi.
La terapia concomitante è un ciclo di 14 giorni con PPI, amoxicillina, claritromicina e metronidazolo (o tinidazolo), tutti assunti 2 volte al giorno.
Attualmente, secondo autori italiani (3), non sono più raccomandabili gli schemi detti terapia sequenziale (5 giorni con PPI/amoxicillina seguiti da 5 giorni di PPI/claritromicina/metronidazolo) o terapia ibrida (7 giorni con PPI/amoxicillina seguiti da 7 giorni con PPI/amoxicillina/claritromicina/metronidazolo)
Seconda scelta - La quadruplice terapia sta guadagnando popolarità soprattutto nelle aree con una crescente resistenza alla triplice terapia standard, nelle quali questo schema è diventato di prima scelta.
Gli schemi senza bismuto prevedono, oltre a PPI e amoxicillina, l'associazione di claritromicina e tinidazolo o metronidazolo assunti per 10 giorni. Negli schemi con bismuto, quest'ultimo si associa a metronidazolo, tetraciclina e PPI. Fin'ora non è ancora stata descritta una resistenza ai sali di bismuto.
Questi schemi andrebbero protratti per 10-14 giorni, ma bismuto, metronidazolo e tetraciclina vanno assunti quattro volte al giorno e ciò può ridurre la compliance. Le formulazioni tre in uno della terapia con bismuto (Pylera®, bismuto/metronidazolo/tetraciclina) possono migliorare la compliance.
La levofloxacina è consigliata come seconda scelta solo dopo un fallimento di uno degli schemi di prima scelta. La levofloxacina (250 mg 2 volte/die) si associa a PPI e amoxicilina (2 volte/die) per 10 giorni. Anche con i chinolonici, tuttavia, si sta osservando un aumento delle resistenze a causa dell'utilizzo eccessivo che si fa di questa classe di antibiotici. È sconsigliato, per esempio, il suo utilizzo nei pazienti con BPCO che molto probabilmente sono già stati trattati con questo farmaco (3).
Risultati promettenti si sono osservati con la sostituzione dei PPI con vonoprazan (per ora sperimentato solo in Asia), un nuovo antiacido potassio-competitivo che fornisce una soppressione reversibile dell'acidità, impedendo al potassio di legarsi alla ATPasi gastrica.
I fattori che possono comportare un fallimento dell'eradicazione possono essere in rapporto al paziente o all'infezione.
I principali determinanti sono la scelta dello schema da usare e la compliance del paziente a una terapia con assunzioni multiple e frequenti effetti avversi (che vanno ben illustrati e discussi al momento della prescrizione). È importante un anamnesi accurata per verificare una precedente assunzione di macrolidi o l'utilizzo in passato di schemi di trattamento che non vanno ripetuti.
Dal punto di vista dell'infezione, il determinante principale è la sensibilità agli antibiotici. La resistenza a claritromicina, metronidazolo e levofloxacina può limitare la loro efficacia. È invece rara la resistenza ad amoxicillina, tetraciclina e rifabutina.
Gli autori italiani degli articoli pubblicati su Minerva Medica (vedi sotto), osservano che per quanto riguarda l'Italia, in cui la resistenza dell'HP alla claritromicina è ben superiore al 15% (oltre il 25% in alcune zone), la classica triplice terapia è da abbandonare. Se il paziente non ha mai utilizzato metronidazolo sono di prima scelta la terapia concomitante o la quadruplice con bismuto e di seconda scelta lo schema con levofloxacina.
Se il paziente, invece, ha già assunto una terapia con metronidazolo (nella vita) rimane la prima scelta della quadruplice con bismuto e la seconda scelta con levofloxacina. In caso di fallimento è opportuna una consulenza specialistica per un eventuale trattamento mirato in base alla coltura (dove disponibile) o l'utilizzo della rifabutina (Mycobutin®). Questi protocolli sono ben schematizzati nella figura 3 del rif. 3).
1. Treatment of Helicobacter pylori infection in 2018.
Helicobacter. 2018 Sep;23 Suppl 1:e12519.
2. Management of Helicobacter pylori in Piedmont, Italy.
Minerva Gastroenterol Dietol. 2018 Sep;64(3):235-250
3. A 2016 panorama of Helicobacter pylori infection: key messages for clinicians
Panminerva medica 2016 december;58(4):304-17
4. H. pylori Infection: ACG Updates - Treatment Recommendations
Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):135-137
Gilberto Lacchia Pubblicato: 10/12/2018 Aggiornato: 10/12/2018
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