Attualmente la maggior incidenza di sifilide si registra nei paesi in via di sviluppo (Africa subsahariana e Sud-Est asiatico), dove la maggior parte dei casi si trasmette per via eterosessuale e per trasmissione verticale. Dalla metà degli anni '90 è riemersa anche nell'Europa occidentale e settentrionale, soprattutto negli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (80% dei nuovi casi, la metà dei quali con infezione da HIV).
È molto probabile che un medico di medicina generale si imbatta nella sifilide nel corso della vita professionale ed è essenziale comprenderne le caratteristiche cliniche, le indagini diagnostiche e la gestione.
Sifilide primaria (10-90 giorni) - La lesione primaria, solitamente indolente, si verifica 2-6 settimane dopo l'inoculo del T. pallidum, iniziando come macula per poi ulcerarsi (sifiloma). Contemporaneamente compare una linfoadenopatia locale indolente. La lesione guarisce spontaneamente dopo 3-10 settimane.
Il T. pallidum può iniziare l'infezione ovunque si verifichi l'inoculo. Il contatto delle secrezioni infette con quasi tutti i tessuti può portare a una lesione primaria in tale sede e la malattia può essere diffusa baciando o toccando una persona che ha lesioni attive su labbra, cavità orale, mammelle o genitali.
La sifilide primaria può passare inosservata (soprattutto le lesioni su cervice, retto o faringe) o non essere diagnosticata correttamente. I sifilomi non sempre hanno un aspetto classico e possono essere multipli, superficiali, destruenti e dolorosi. La sifilide primaria può anche causare una balanite (balanite di Follman). Qualsiasi ulcera ano-genitale va considerata sifilide fino a prova contraria.
Sifilide secondaria (1-3 mesi) - Si verifica 4-24 settimane dopo la risoluzione della forma primaria. Persiste per 2-8 settimane prima di risolversi spontaneamente, anche se può ripresentarsi fino al 25% dei pazienti non trattati. È causata dalla diffusione del T. pallidum con batteremia ed è caratterizzata da una gamma molto ampia di segni clinici.
Per differenziare il rischio di trasmissione sessuale, questa fase è classificata in sifilide latente
Diagnosi - La diagnosi precoce della sifilide può essere impegnativa; non tutti i soggetti infetti hanno le manifestazioni comuni, come il sifiloma genitale o l'esantema sifilitico.
Sifilide secondaria (1-3 mesi) - Si verifica 4-24 settimane dopo la risoluzione della forma primaria. Persiste per 2-8 settimane prima di risolversi spontaneamente, anche se può ripresentarsi fino al 25% dei pazienti non trattati. È causata dalla diffusione del T. pallidum con batteremia ed è caratterizzata da una gamma molto ampia di segni clinici.
- Manifestazioni dermatologiche: rash maculo-papulare o pustoloso diffuso (palmi delle mani, piante dei piedi, cuoio capelluto); alopecia; ulcere della mucosa orale; condilomi genitali.
- Sintomi sistemici: cefalea; malessere; dolori articolari; febbricola.
- Lesioni vasculitiche: uveite anteriore; retinite; sifilide meningovascolare; paralisi dei nervi cranici (in particolare dell'VIII nervo cranico); epatite; splenomegalia; periostite; glomerulonefrite.
Per differenziare il rischio di trasmissione sessuale, questa fase è classificata in sifilide latente
- Precoce: i pazienti possono trasmettere il T. pallidum ai partner sessuali attraverso lesioni che sono state recentemente attive ma che non sono più presenti;
- Tardiva: i pazienti non sono più considerati contagiosi per i loro contatti sessuali recenti in quanto non hanno lesioni che possano trasmettere la malattia. Le donne incinte con sifilide latente possono trasmettere il T. pallidum al feto fino a 4 anni dopo l'acquisizione.
Diagnosi - La diagnosi precoce della sifilide può essere impegnativa; non tutti i soggetti infetti hanno le manifestazioni comuni, come il sifiloma genitale o l'esantema sifilitico.
Lo screening per la sifilide è raccomandato in tutti i pazienti a maggior rischio, in particolare quelli che risiedono in aree ad alta prevalenza, le persone sessualmente attive con infezione da HIV, gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini e chi ha una storia di detenzione o di prostituzione.
Nei soggetti ad alto rischio uno screening trimestrale può far rilevare un maggior numero di casi.
Tutte le gravide vanno sottoposte a screening per la sifilide alla prima visita prenatale e quelle a maggior rischio dovrebbero essere rivalutate durante tutta la gravidanza.
Esistono due tipi di test diagnostici: non specifici (non treponemici: VDRL, RPR) e specifici (treponemici: TPHA, FTA-abs).
Il classico algoritmo di screening inizia con un test non treponemico che, se positivo, viene poi confermato da uno treponemico.
Il classico algoritmo di screening inizia con un test non treponemico che, se positivo, viene poi confermato da uno treponemico.
L'algoritmo di screening inverso, al contrario, utilizza un test treponemico immunoenzimatico o a chemiluminescenza che, se reattivo, è seguito da un test non treponemico. Questo approccio ha maggiori costi iniziali ma in un setting a bassa prevalenza consente di identificare il 99% dei casi di sifilide, rispetto all'algoritmo tradizionale.
I test non treponemici forniscono un titolo che è un marker dell'attività della malattia, che si ridurrà con il trattamento e aumenterà in caso di successiva reinfezione. Andrebbero effettuati il primo giorno di trattamento per stabilire un titolo basale. Possono dare risultati falsi negativi (effetto Hook o prozona), più spesso nei soggetti con HIV.
L'FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody absorption) viene utilizzato per confermare gli altri test. Come il TPHA, rileva gli anticorpi anti-treponemici, con il vantaggio di una maggiore sensibilità e specificità e l'inizio precoce della reattività. I falsi negativi sono eccezionali. Tra gli svantaggi, l'FTA-abs richiede tempo, personale altamente qualificato, è difficile da leggere ed è relativamente costoso.
L'efficacia del trattamento antibiotico della sifilide precoce viene valutata con il monitoraggio clinico e la sierologia.
L'efficacia del trattamento antibiotico della sifilide precoce viene valutata con il monitoraggio clinico e la sierologia.
Un test sierologico quantitativo non-treponemico (VRDL) va eseguito all'inizio del trattamento e dopo 3, 6 e 12 mesi di terapia.
In generale, la sifilide è considerata guarita quando la quantità di anticorpi anti-treponemici si è ridotta almeno di quattro volte, da 6 a 12 mesi dopo la fine del trattamento antibiotico. L'assenza di una netta diminuzione di questi anticorpi suggerisce quindi un fallimento terapeutico o una reinfezione ed è quindi prudente ripetere la terapia antibiotica.
In generale, la sifilide è considerata guarita quando la quantità di anticorpi anti-treponemici si è ridotta almeno di quattro volte, da 6 a 12 mesi dopo la fine del trattamento antibiotico. L'assenza di una netta diminuzione di questi anticorpi suggerisce quindi un fallimento terapeutico o una reinfezione ed è quindi prudente ripetere la terapia antibiotica.
È anche utile ricercare un'infezione da HIV e valutare l'esecuzione di un'analisi del liquido cerebrospinale alla ricerca di un coinvolgimento del SNC (neurosifilide).
Terapia - Il trattamento antibiotico della sifilide precoce ha lo scopo di prevenire la progressione verso la sifilide tardiva e di interrompere la trasmissione dell'infezione.
Quando la data dell'infezione non è nota, la sifilide latente scoperta con un esame sierologico va considerata sifilide tardiva e ciò giustifica un trattamento prolungato.
Reazione di Jarisch-Herxheimer - Si verifica nel 30-50% dei pazienti in seguito al trattamento antibiotico della sifilide precoce; è attribuita alla distruzione dei treponemi. Si tratta di un episodio febbrile acuto, spesso accompagnato da brividi, cefalea e mialgie, che compare entro le prime 24 ore dall'inizio della terapia e si risolve spontaneamente nel giro di 24 ore.
Informare e trattare i partner sessuali - I partner sessuali (anche con utilizzo del preservativo) di un soggetto affetto da sifilide devono essere informati del rischio di infezione e sottoposti a screening. Sono compresi i partner sessuali dei 3 mesi precedenti in caso di sifilide primaria o dell'anno precedente in caso di sifilide secondaria o latente.
Il farmaco di prima scelta per la terapia delle forme primaria e secondaria è la benzilpenicillina benzatinica (Sigmacillina°) alla dose singola di 2,4 milioni di unità internazionali. L'antibiotico deve essere somministrato solo per via intramuscolare a causa del rischio di arresto cardiorespiratorio potenzialmente letale se somministrata per via endovenosa.
Reazione di Jarisch-Herxheimer - Si verifica nel 30-50% dei pazienti in seguito al trattamento antibiotico della sifilide precoce; è attribuita alla distruzione dei treponemi. Si tratta di un episodio febbrile acuto, spesso accompagnato da brividi, cefalea e mialgie, che compare entro le prime 24 ore dall'inizio della terapia e si risolve spontaneamente nel giro di 24 ore.
Informare e trattare i partner sessuali - I partner sessuali (anche con utilizzo del preservativo) di un soggetto affetto da sifilide devono essere informati del rischio di infezione e sottoposti a screening. Sono compresi i partner sessuali dei 3 mesi precedenti in caso di sifilide primaria o dell'anno precedente in caso di sifilide secondaria o latente.
Il farmaco di prima scelta per la terapia delle forme primaria e secondaria è la benzilpenicillina benzatinica (Sigmacillina°) alla dose singola di 2,4 milioni di unità internazionali. L'antibiotico deve essere somministrato solo per via intramuscolare a causa del rischio di arresto cardiorespiratorio potenzialmente letale se somministrata per via endovenosa.
In alternativa, sono utilizzabili anche il ceftriaxone e la doxiciclina. Per quest'ultima va ricordato che, per evitare ulcere esofagee, deve essere assunta durante i pasti, con un grande bicchiere d'acqua, evitando di sdraiarsi entro un'ora dall'assunzione; si tratta, inoltre, di un farmaco fotosensibilizzante, per cui va evitata l'esposizione al sole e alle fonti artificiali di radiazioni ultraviolette durante la terapia.
Nelle donne che sono o potrebbero essere incinte, il trattamento della sifilide e la prevenzione dei danni congeniti si basa su: benzilpenicillina benzatinica come prima scelta; ceftriaxone come alternativa, evitando il suo uso in prossimità del parto. La doxiciclina causa una colorazione permanente e ipoplasia dello smalto dei denti del nascituro e va evitata a partire dal secondo trimestre di gravidanza.
Syphilis: Far from Ancient History
Am Fam Physician. 2020;102(2):91-98
Sifilide
Merck Manual - 2019
Understanding and managing syphilis
InnovAiT, 2013;6(12), 781–789
Syphilis: Far from Ancient History
Am Fam Physician. 2020;102(2):91-98
Sifilide
Merck Manual - 2019
Understanding and managing syphilis
InnovAiT, 2013;6(12), 781–789
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 25/01/2021 Aggiornato: 25/01/2021
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