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Si definisce ipocalcemia una concentrazione di calcio totale < 8,8 mg/dL (< 2,20 mmol/L) o di calcio ionizzato < 4,7 mg/dL (< 1,17 mmol/L) con albuminemia normale.
Il primo passo nella valutazione di un paziente con ipocalcemia è quello di verificare, ripetendo il dosaggio della calcemia (calcio sierico totale corretto per l'albumina o calcio ionizzato), che ci sia una reale diminuzione. Se disponibili, i dosaggi vanno confrontati con valori precedenti della calcemia.
Circa la metà del calcio circolante è legato principalmente all'albumina oltre che a globuline, bicarbonato e altri anioni. Le alterazioni dell'albuminemia da sole comportano variazioni del calcio totale senza influenzare la frazione di calcio ionizzato biologicamente rilevante. I livelli di albumina vanno verificati per ottenere il calcio corretto, utilizzando calcolatori come quello di QxMD.
L'ipocalcemia è spesso asintomatica. Sono comuni le parestesie periorali e delle dita di mani e piedi. Le manifestazioni cliniche principali sono dovute alle alterazioni del potenziale elettrico di membrana che causano irritabilità neuromuscolare: crampi muscolari, manifestazioni autonomiche (diaforesi, broncospasmo), sintomi psichiatrici (demenza, depressione o psicosi non altrimenti spiegabili). L'ipocalcemia grave (< 7 mg/dL; < 1,75 mmol/L) può causare iperreflessia, tetania, laringospasmo o convulsioni generalizzate.
Il segno di Trousseau (presente anche in caso di alcalosi, ipomagnesiemia, ipo- o iperkaliemia) consiste nell'evocazione di uno spasmo carpale con flessione delle dita (mano ostetrica), ottenuto riducendo l'apporto ematico alla mano con il bracciale dello sfigmomanometro gonfiato a una pressione superiore di 20 mmHg alla pressione sistolica e applicato all'avambraccio per 3 minuti.
La percussione del nervo facciale in regione parotidea può provocare la contrattura dei muscoli facciali omolaterali (segno di Chvostek).
Definita l'esistenza di una reale ipocalcemia, la successiva valutazione comprende:
· anamnesi accurata e ricerca delle cause predisponenti: nefropatie croniche, chirurgia del collo (tiroidectomia), farmaci, carenza di vitamina D, malattie autoimmuni, sindromi da malassorbimento.
· Dosaggio del paratormone (PTH)
· Magnesemia: l'ipomagnesiemia (valori inferiori a 0.8 mEq/L [1 mg/dL o 0.5 mmol/L]) favorisce un'alterata secrezione di PTH e resistenza degli organi bersaglio agli effetti del paratormone. Concentrazioni di magnesio <0,5 mmol/L in genere si traducono in ipocalcemia sintomatica. L'ipomagnesiemia si può verificare in caso di diarrea acuta o cronica, sindromi da malassorbimento, alcolismo, utilizzo di inibitori della pompa o diuretici dell'ansa o tiazidici.
· Funzionalità renale: l'ipocalcemia è frequente con un GFR < 15 ml/min, secondaria alla ridotta sintesi di 1,25-OH vitamina D e alla presenza di iperfosfatemia, che porta a un aumento del fosfato di calcio prodotto che precipita nei tessuti molli, abbassando così le concentrazioni di calcio circolante.
· Fosfati: vanno dosati a digiuno data la grande variabilità per effetto dell'apporto dietetico e dei ritmi circadiani.
· L'ipocalcemia persistente con iperfosfatemia (in assenza di nefropatie o lisi tissutale) è praticamente diagnostica di ipoparatiroidismo (deficit di PTH) o pseudoipoparatiroidismo (resistenza al PTH).
· L'ipofosfatemia può essere associata ad aumento del PTH (iperparatiroidismo secondario da carenza di vitamina D o osteomalacia) o ridotto apporto dietetico di fosfati (poco comune).
· Una fosfatemia normale in presenza di ipocalcemia può indicare un'ipomagnesiemia o una lieve carenza di vitamina D.
· 25-OH vitamina D: il deficit è una delle cause principali di ipocalcemia ed è relativamente comune negli anziani, soprattutto istituzionalizzati, ma anche nelle sindromi da malassorbimento (celiachia, morbo di Crohn, sindrome dell'intestino corto, fibrosi cistica o insufficienza pancreatica cronica).
· Amilasi: nel sospetto di una pancreatite acuta.
· CPK: nel sospetto di rabdomiolisi.
Le cause relativamente comuni di ipocalcemia si possono classificare in base alla concentrazione di PTH.
Basse concentrazioni (ipoparatiroidismo)
· Riduzione della funzione paratiroidea: ipomagnesiemia; farmaci come il cinacalcet (diminuzione della secrezione dell'ormone paratiroideo).
· Perdita delle paratiroidi: chirurgia; malattie autoimmuni.
Alte concentrazioni (iperparatiroidismo secondario)
· Carenza di vitamina D
· Sindromi da malassorbimento, epatopatie o nefropatie croniche.
· Resistenza al PTH: ipomagnesiemia; pseudoipoparatiroidismo.
· Farmaci: inibitori del riassorbimento osseo (bifosfonati, calcitonina, denusomab, soprattutto in presenza di ipovitaminosi D); inibitori dell'assorbimento di calcio e magnesio (inibitori di pompa); alterazione del metabolismo della vitamina D (p.es. fenitoina, ketoconazolo).
· Riduzione o chelazione del calcio circolante: iperfosfatemia, pancreatite acuta, rabdomiolisi, lisi tumorale massiva, grandi trasfusioni di sangue, iperventilazione, malattia acuta grave.
Investigating hypocalcaemia
BMJ 2013;346:f2213
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Pubblicato: 18/06/2020 Aggiornato: 18/06/2020
Si definisce ipocalcemia una concentrazione di calcio totale < 8,8 mg/dL (< 2,20 mmol/L) o di calcio ionizzato < 4,7 mg/dL (< 1,17 mmol/L) con albuminemia normale.
Il primo passo nella valutazione di un paziente con ipocalcemia è quello di verificare, ripetendo il dosaggio della calcemia (calcio sierico totale corretto per l'albumina o calcio ionizzato), che ci sia una reale diminuzione. Se disponibili, i dosaggi vanno confrontati con valori precedenti della calcemia.
Circa la metà del calcio circolante è legato principalmente all'albumina oltre che a globuline, bicarbonato e altri anioni. Le alterazioni dell'albuminemia da sole comportano variazioni del calcio totale senza influenzare la frazione di calcio ionizzato biologicamente rilevante. I livelli di albumina vanno verificati per ottenere il calcio corretto, utilizzando calcolatori come quello di QxMD.
L'ipocalcemia è spesso asintomatica. Sono comuni le parestesie periorali e delle dita di mani e piedi. Le manifestazioni cliniche principali sono dovute alle alterazioni del potenziale elettrico di membrana che causano irritabilità neuromuscolare: crampi muscolari, manifestazioni autonomiche (diaforesi, broncospasmo), sintomi psichiatrici (demenza, depressione o psicosi non altrimenti spiegabili). L'ipocalcemia grave (< 7 mg/dL; < 1,75 mmol/L) può causare iperreflessia, tetania, laringospasmo o convulsioni generalizzate.
Il segno di Trousseau (presente anche in caso di alcalosi, ipomagnesiemia, ipo- o iperkaliemia) consiste nell'evocazione di uno spasmo carpale con flessione delle dita (mano ostetrica), ottenuto riducendo l'apporto ematico alla mano con il bracciale dello sfigmomanometro gonfiato a una pressione superiore di 20 mmHg alla pressione sistolica e applicato all'avambraccio per 3 minuti.
La percussione del nervo facciale in regione parotidea può provocare la contrattura dei muscoli facciali omolaterali (segno di Chvostek).
Definita l'esistenza di una reale ipocalcemia, la successiva valutazione comprende:
· anamnesi accurata e ricerca delle cause predisponenti: nefropatie croniche, chirurgia del collo (tiroidectomia), farmaci, carenza di vitamina D, malattie autoimmuni, sindromi da malassorbimento.
· Dosaggio del paratormone (PTH)
· Magnesemia: l'ipomagnesiemia (valori inferiori a 0.8 mEq/L [1 mg/dL o 0.5 mmol/L]) favorisce un'alterata secrezione di PTH e resistenza degli organi bersaglio agli effetti del paratormone. Concentrazioni di magnesio <0,5 mmol/L in genere si traducono in ipocalcemia sintomatica. L'ipomagnesiemia si può verificare in caso di diarrea acuta o cronica, sindromi da malassorbimento, alcolismo, utilizzo di inibitori della pompa o diuretici dell'ansa o tiazidici.
· Funzionalità renale: l'ipocalcemia è frequente con un GFR < 15 ml/min, secondaria alla ridotta sintesi di 1,25-OH vitamina D e alla presenza di iperfosfatemia, che porta a un aumento del fosfato di calcio prodotto che precipita nei tessuti molli, abbassando così le concentrazioni di calcio circolante.
· Fosfati: vanno dosati a digiuno data la grande variabilità per effetto dell'apporto dietetico e dei ritmi circadiani.
· L'ipocalcemia persistente con iperfosfatemia (in assenza di nefropatie o lisi tissutale) è praticamente diagnostica di ipoparatiroidismo (deficit di PTH) o pseudoipoparatiroidismo (resistenza al PTH).
· L'ipofosfatemia può essere associata ad aumento del PTH (iperparatiroidismo secondario da carenza di vitamina D o osteomalacia) o ridotto apporto dietetico di fosfati (poco comune).
· Una fosfatemia normale in presenza di ipocalcemia può indicare un'ipomagnesiemia o una lieve carenza di vitamina D.
· 25-OH vitamina D: il deficit è una delle cause principali di ipocalcemia ed è relativamente comune negli anziani, soprattutto istituzionalizzati, ma anche nelle sindromi da malassorbimento (celiachia, morbo di Crohn, sindrome dell'intestino corto, fibrosi cistica o insufficienza pancreatica cronica).
· Amilasi: nel sospetto di una pancreatite acuta.
· CPK: nel sospetto di rabdomiolisi.
Le cause relativamente comuni di ipocalcemia si possono classificare in base alla concentrazione di PTH.
Basse concentrazioni (ipoparatiroidismo)
· Riduzione della funzione paratiroidea: ipomagnesiemia; farmaci come il cinacalcet (diminuzione della secrezione dell'ormone paratiroideo).
· Perdita delle paratiroidi: chirurgia; malattie autoimmuni.
Alte concentrazioni (iperparatiroidismo secondario)
· Carenza di vitamina D
· Sindromi da malassorbimento, epatopatie o nefropatie croniche.
· Resistenza al PTH: ipomagnesiemia; pseudoipoparatiroidismo.
· Farmaci: inibitori del riassorbimento osseo (bifosfonati, calcitonina, denusomab, soprattutto in presenza di ipovitaminosi D); inibitori dell'assorbimento di calcio e magnesio (inibitori di pompa); alterazione del metabolismo della vitamina D (p.es. fenitoina, ketoconazolo).
· Riduzione o chelazione del calcio circolante: iperfosfatemia, pancreatite acuta, rabdomiolisi, lisi tumorale massiva, grandi trasfusioni di sangue, iperventilazione, malattia acuta grave.
Investigating hypocalcaemia
BMJ 2013;346:f2213
Gilberto Lacchia
Pubblicato: 18/06/2020 Aggiornato: 18/06/2020
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