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Nella maggior parte delle ultime linee guida sulla terapia dell'ipertensione arteriosa i beta-bloccanti (BB) non sono consigliati come prima scelta: anche se il loro effetto sui valori pressori è paragonabile ad altri farmaci, in generale gli esiti cardiovascolari sono peggiori rispetto al trattamento iniziato con altri antipertensivi.
In una revisione Cochrane del 2017 di 13 studi controllati e randomizzati con oltre 90.000 partecipanti, l'efficacia dei BB è stata confrontata con placebo, diuretici, inibitori del sistema renina-angiotensina (RAS) e calcio-antagonisti.
Mortalità - i BB non risultavano avere un effetto significativo se confrontati con placebo, diuretici o inibitori del RAS ed erano probabilmente inferiori ai calcio-antagonisti.
Riduzione del rischio di ictus - i BB erano migliori rispetto al placebo, ma inferiori rispetto a calcio-antagonisti e inibitori del RAS; erano ridotti gli eventi cardiovascolari totali rispetto al placebo ma l'effetto era dovuto alla riduzione dell'ictus di cui sopra, dato che non si osservava una differenza significativa nella riduzione della malattia coronarica.
Effetti collaterali - Condizionano l'uso dei BB e negli studi la percentuale di abbandono è alta, soprattutto a causa di astenia e disfunzioni sessuali.
I principali effetti avversi sono: insufficienza cardiaca, bradicardia, ipotensione, broncospasmo, estremità fredde, esacerbazione del fenomeno di Raynaud, cefalea, astenia, depressione, vertigini, allucinazioni o anche disturbi psicotici, confusione, disturbi del sonno e disturbi digestivi, tra cui diarrea.
Gli effetti avversi metabolici dei BB tradizionali (aumento dell'insulino-resistenza, dislipidemia, diabete, aumento ponderale) non si osservano in BB più recenti, come carvedilolo o nebivololo.
È possibile ottimizzare il loro uso con una scelta oculata del tipo di BB da utilizzare e del paziente da trattare.
BB lipofili (propranololo, metoprololo, carvedilolo, labetalolo, nebivololo) - Sono soggetti a un importante metabolismo epatico di primo passaggio. Dato che esistono metabolizzatori lenti, medi, rapidi e ultra-rapidi, si possono avere differenze inter-individuali di biodisponibilità fino a 10 volte; i metabolizzatori rapidi si possono identificare quando il beta-bloccante non riduce la frequenza cardiaca alle dosi consigliate. Il nebivololo differisce dagli altri e ha effetti simili nei metabolizzatori lenti e rapidi.
I BB lipofili hanno anche maggiori effetti sul SNC, contribuendo a effetti avversi quali astenia o rallentamento psichico.
BB idrofili (atenololo, betaxololo, bisoprololo, nadololo, pindololo) - Hanno una biodisponibilità più prevedibile e stabile, non essendo soggetti all'effetto di primo passaggio e non determinano fenomeni di accumulo in pazienti epatopatici. L'atenololo è quello con la durata d'azione minore e in alcuni soggetti possono essere necessarie due somministrazioni al giorno.
Nelle linee guida l'individualizzazione della terapia con BB si basa sulla presenza o assenza di comorbidità (cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, aritmie, asma, ecc.). In assenza di comorbidità per le quali un BB può essere indicato o meno, l'introduzione in terapia di questi farmaci dipende anche dal meccanismo principale alla base dell'ipertensione arteriosa e dalla probabilità che il paziente risponda al beta-blocco.
Soppressione della secrezione di renina - Uno degli effetti dei BB è quello di ridurre sostanzialmente la secrezione di renina e dell'attività del RAS. È stata dimostrata una forte correlazione positiva tra la risposta ai BB e agli ACE inibitori: data questa sovrapposizione nel meccanismo di azione, l'associazione di questi due principi attivi non comporta un effetto antipertensivo additivo.
L'effetto dei BB è anche minore in certi gruppi etnici (neri) e negli anziani, in cui l'ipertensione è più sensibile ai farmaci che agiscono su sali e volemia (diuretici).
Riduzione del tono simpatico e dell'ansia - I BB interrompono il circolo vizioso indotto dall'aumento dell'ansia con aumento della stimolazione adrenergica e l'effetto antipertensivo è evidente nei soggetti cosiddetti "ipercinetici".
Ipertensione volume mediata: in questi pazienti i BB sono probabilmente inefficaci. I valori pressori rispondono di più a diuretici o calcioantagonisti.
Ipertensione renino-mediata: i BB sono efficaci, ma le linee guida suggeriscono ACE inibitori o sartani che si sono dimostrati migliori nella riduzione del rischio cardiovascolare.
Ipertensione neurogena: rappresenta meno del 20% dei casi di ipertensione, in cui i BB possono essere la terapia di scelta. Sottogruppi di pazienti con ipertensione con componente neurogena sono, per esempio, quelli con ipertensione post-ictus da stimolazione del sistema nervoso simpatico, soggetti giovani con ipertensione caratterizzata da frequenza cardiaca rapida e quelli con ipertensione labile.
Antipertensivi in gravidanza - Quando una donna ipertesa prevede una gravidanza, è prudente rivalutare la terapia in corso e scegliere il labetalolo (Trandate°) o il propranololo, BB che non sembrano esporre il nascituro a rischi significativi se assunti all'inizio della gravidanza.
Dei principi attivi elencati in tabella, tutti in commercio in Italia, solo il pindololo (Visken°) non ha l'indicazione per ipertensione arteriosa.
Beta Blockers Compared with Other Drug Options for the Treatment of Hypertension
Am Fam Physician. 2018;97(3):online
Beta‐blockers for hypertension
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan; 2017(1): CD002003
In una revisione Cochrane del 2017 di 13 studi controllati e randomizzati con oltre 90.000 partecipanti, l'efficacia dei BB è stata confrontata con placebo, diuretici, inibitori del sistema renina-angiotensina (RAS) e calcio-antagonisti.
Mortalità - i BB non risultavano avere un effetto significativo se confrontati con placebo, diuretici o inibitori del RAS ed erano probabilmente inferiori ai calcio-antagonisti.
Riduzione del rischio di ictus - i BB erano migliori rispetto al placebo, ma inferiori rispetto a calcio-antagonisti e inibitori del RAS; erano ridotti gli eventi cardiovascolari totali rispetto al placebo ma l'effetto era dovuto alla riduzione dell'ictus di cui sopra, dato che non si osservava una differenza significativa nella riduzione della malattia coronarica.
Effetti collaterali - Condizionano l'uso dei BB e negli studi la percentuale di abbandono è alta, soprattutto a causa di astenia e disfunzioni sessuali.
I principali effetti avversi sono: insufficienza cardiaca, bradicardia, ipotensione, broncospasmo, estremità fredde, esacerbazione del fenomeno di Raynaud, cefalea, astenia, depressione, vertigini, allucinazioni o anche disturbi psicotici, confusione, disturbi del sonno e disturbi digestivi, tra cui diarrea.
Gli effetti avversi metabolici dei BB tradizionali (aumento dell'insulino-resistenza, dislipidemia, diabete, aumento ponderale) non si osservano in BB più recenti, come carvedilolo o nebivololo.
È possibile ottimizzare il loro uso con una scelta oculata del tipo di BB da utilizzare e del paziente da trattare.
BB lipofili (propranololo, metoprololo, carvedilolo, labetalolo, nebivololo) - Sono soggetti a un importante metabolismo epatico di primo passaggio. Dato che esistono metabolizzatori lenti, medi, rapidi e ultra-rapidi, si possono avere differenze inter-individuali di biodisponibilità fino a 10 volte; i metabolizzatori rapidi si possono identificare quando il beta-bloccante non riduce la frequenza cardiaca alle dosi consigliate. Il nebivololo differisce dagli altri e ha effetti simili nei metabolizzatori lenti e rapidi.
I BB lipofili hanno anche maggiori effetti sul SNC, contribuendo a effetti avversi quali astenia o rallentamento psichico.
BB idrofili (atenololo, betaxololo, bisoprololo, nadololo, pindololo) - Hanno una biodisponibilità più prevedibile e stabile, non essendo soggetti all'effetto di primo passaggio e non determinano fenomeni di accumulo in pazienti epatopatici. L'atenololo è quello con la durata d'azione minore e in alcuni soggetti possono essere necessarie due somministrazioni al giorno.
Nelle linee guida l'individualizzazione della terapia con BB si basa sulla presenza o assenza di comorbidità (cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, aritmie, asma, ecc.). In assenza di comorbidità per le quali un BB può essere indicato o meno, l'introduzione in terapia di questi farmaci dipende anche dal meccanismo principale alla base dell'ipertensione arteriosa e dalla probabilità che il paziente risponda al beta-blocco.
Soppressione della secrezione di renina - Uno degli effetti dei BB è quello di ridurre sostanzialmente la secrezione di renina e dell'attività del RAS. È stata dimostrata una forte correlazione positiva tra la risposta ai BB e agli ACE inibitori: data questa sovrapposizione nel meccanismo di azione, l'associazione di questi due principi attivi non comporta un effetto antipertensivo additivo.
L'effetto dei BB è anche minore in certi gruppi etnici (neri) e negli anziani, in cui l'ipertensione è più sensibile ai farmaci che agiscono su sali e volemia (diuretici).
Riduzione del tono simpatico e dell'ansia - I BB interrompono il circolo vizioso indotto dall'aumento dell'ansia con aumento della stimolazione adrenergica e l'effetto antipertensivo è evidente nei soggetti cosiddetti "ipercinetici".
Ipertensione volume mediata: in questi pazienti i BB sono probabilmente inefficaci. I valori pressori rispondono di più a diuretici o calcioantagonisti.
Ipertensione renino-mediata: i BB sono efficaci, ma le linee guida suggeriscono ACE inibitori o sartani che si sono dimostrati migliori nella riduzione del rischio cardiovascolare.
Ipertensione neurogena: rappresenta meno del 20% dei casi di ipertensione, in cui i BB possono essere la terapia di scelta. Sottogruppi di pazienti con ipertensione con componente neurogena sono, per esempio, quelli con ipertensione post-ictus da stimolazione del sistema nervoso simpatico, soggetti giovani con ipertensione caratterizzata da frequenza cardiaca rapida e quelli con ipertensione labile.
Antipertensivi in gravidanza - Quando una donna ipertesa prevede una gravidanza, è prudente rivalutare la terapia in corso e scegliere il labetalolo (Trandate°) o il propranololo, BB che non sembrano esporre il nascituro a rischi significativi se assunti all'inizio della gravidanza.
Dei principi attivi elencati in tabella, tutti in commercio in Italia, solo il pindololo (Visken°) non ha l'indicazione per ipertensione arteriosa.
Beta Blockers Compared with Other Drug Options for the Treatment of Hypertension
Am Fam Physician. 2018;97(3):online
Beta‐blockers for hypertension
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan; 2017(1): CD002003
Redefining beta-blocker use in hypertension: selecting the right beta-blocker and the right patient
J Am Soc Hypertens. 2017;11(1):54‐65
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Pubblicato: 08/06/2020 Aggiornato: 08/06/2020
J Am Soc Hypertens. 2017;11(1):54‐65
Gilberto Lacchia
Pubblicato: 08/06/2020 Aggiornato: 08/06/2020
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