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L'ipotiroidismo subclinico (ISC) è definito da un aumento del TSH con normali livelli di tiroxina libera (fT4). Per confermare la diagnosi dovrebbe essere escluso un aumento transitorio dell'fT4 ripetendo il dosaggio di TSH e fT4 dopo 2 o 3 mesi.
La condizione può essere presente nel 10% delle donne dopo i 50 anni e la prevalenza aumenta con l'età. Si possono trovare anticorpi antitiroide in circa l'80% dei soggetti con ISC.
Per definizione i sintomi clinici sono assenti, ma se il TSH è superiore a 10 mUI/L è maggiore la probabilità di comparsa di sintomi (astenia, debolezza muscolare, aumento di peso, stipsi, irregolarità mestruali, secchezza cutanea). Negli anziani la sintomatologia è generalmente più attenuata.
In più del 40% dei pazienti con ISC con TSH inferiore a 7 mIU/L il livello di TSH si normalizza entro 2 anni. In assenza di una sintomatologia compatibile con l'ipotiroidismo ha quindi senso il monitoraggio senza terapia sostitutiva.
L'ipotiroidismo subclinico è associato a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari, dislipidemia e steatosi epatica non alcolica.
Molti studi osservazionali hanno dimostrato un'associazione significativa tra ISC e cardiopatia ischemica, anche se mancano studi controllati e randomizzati sugli effetti della terapia con levotiroxina e sugli esiti clinici a lungo termine delle malattie cardiovascolari.
In studi sui valori lipidici le concentrazioni di colesterolo totale, colesterolo LDL e trigliceridi sono risultate maggiori nel gruppo con ISC rispetto ai controlli, e queste diminuivano dopo il trattamento con levotiroxina. Inoltre, sia la pressione arteriosa sistolica sia quella diastolica diminuivano significativamente dopo il trattamento.
Uno studio ha dimostrato che in pazienti con ISC importante (TSH superiore a 10 mUI/L) e con SCH lieve (TSH 4,2-10 mUI/L) con dislipidemia, trattati con levotiroxina, si è registrata una diminuzione della prevalenza di steatosi epatica non alcolica (NAFLD) e dei livelli di ALT. Ciò suggerisce che un trattamento appropriato con levotiroxina possa migliorare l'epatopatia nell'ISC associata alla NAFLD.
Quanto trattare l'ISC?
Molti pazienti con ISC non hanno bisogno di terapia.
Le linee guida europee consigliano essenzialmente:
Adulti con meno di 70 anni (esclusa la gravidanza)
Adulti con più di 70 anni
Le linee guida NICE sono più articolate.
Il trattamento viene consigliato anche negli asintomatici sotto i 70 anni, mentre negli anziani è consigliato il monitoraggio e, soprattutto dopo gli 80 anni, è sconsigliata la terapia sostitutiva.
Con un TSH tra 4 e 10 mUI/L la terapia è consigliata in soggetti con meno di 65 anni e sintomi suggestivi di ipotiroidismo, rivalutando la risposta a 3-4 mesi: se non c'è miglioramento dei sintomi, NICE suggerisce di sospendere la levotiroxina.
L'utilità del trattamento dell'ISC è stata recentemente messa in discussione (→ Quando trattare l'ipotiroidismo subclinico?) soprattutto nei soggetti più anziani.
In uno studio randomizzato del 2017 che ha coinvolto pazienti ultrasessantacinquenni con ISC, la levotiroxina per 1 anno non ha migliorato i punteggi di astenia o di qualità della vita rispetto al placebo. Nell'ipotesi che la terapia potesse aver dato un beneficio ai pazienti più sintomatici, i dati sono stati nuovamente analizzati: al basale, tutti i pazienti avevano livelli elevati di TSH (4,60-19,9 mUI/L) con fT4 normale. Tra i 638 partecipanti, il 21% aveva la sintomatologia più importante, ma nel corso di 1 anno di terapia, né questi soggetti né quelli meno sintomatici hanno beneficiato della levotiroxina rispetto al placebo.
Subclinical hypothyroidism
InnovAiT, 2019, Vol. 12(3), 131–135
2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism
Eur Thyroid J. 2013;2(4):215‐228
Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults
UpToDate® - This topic last updated: Mar 19, 2020
L-thyroxine therapy for older adults with subclinical hypothyroidism and hypothyroid symptoms: Secondary analysis of a randomized trial
Ann Intern Med 2020 May 5; [e-pub]
Managing and monitoring subclinical hypothyroidism
Linee guida NICE 2018
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Pubblicato: 29/06/2020 Aggiornato: 29/06/2020
La condizione può essere presente nel 10% delle donne dopo i 50 anni e la prevalenza aumenta con l'età. Si possono trovare anticorpi antitiroide in circa l'80% dei soggetti con ISC.
Per definizione i sintomi clinici sono assenti, ma se il TSH è superiore a 10 mUI/L è maggiore la probabilità di comparsa di sintomi (astenia, debolezza muscolare, aumento di peso, stipsi, irregolarità mestruali, secchezza cutanea). Negli anziani la sintomatologia è generalmente più attenuata.
In più del 40% dei pazienti con ISC con TSH inferiore a 7 mIU/L il livello di TSH si normalizza entro 2 anni. In assenza di una sintomatologia compatibile con l'ipotiroidismo ha quindi senso il monitoraggio senza terapia sostitutiva.
L'ipotiroidismo subclinico è associato a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari, dislipidemia e steatosi epatica non alcolica.
Molti studi osservazionali hanno dimostrato un'associazione significativa tra ISC e cardiopatia ischemica, anche se mancano studi controllati e randomizzati sugli effetti della terapia con levotiroxina e sugli esiti clinici a lungo termine delle malattie cardiovascolari.
In studi sui valori lipidici le concentrazioni di colesterolo totale, colesterolo LDL e trigliceridi sono risultate maggiori nel gruppo con ISC rispetto ai controlli, e queste diminuivano dopo il trattamento con levotiroxina. Inoltre, sia la pressione arteriosa sistolica sia quella diastolica diminuivano significativamente dopo il trattamento.
Uno studio ha dimostrato che in pazienti con ISC importante (TSH superiore a 10 mUI/L) e con SCH lieve (TSH 4,2-10 mUI/L) con dislipidemia, trattati con levotiroxina, si è registrata una diminuzione della prevalenza di steatosi epatica non alcolica (NAFLD) e dei livelli di ALT. Ciò suggerisce che un trattamento appropriato con levotiroxina possa migliorare l'epatopatia nell'ISC associata alla NAFLD.
Quanto trattare l'ISC?
Molti pazienti con ISC non hanno bisogno di terapia.
Le linee guida europee consigliano essenzialmente:
Adulti con meno di 70 anni (esclusa la gravidanza)
- TSH <10: trattare in presenza di sintomi, altrimenti ripetere il dosaggio dopo 6 mesi
- TSH ≥10: trattare con levotiroxina
Adulti con più di 70 anni
- TSH <10: ripetere il dosaggio dopo 6 mesi
- TSH ≥10: considerare il trattamento in presenza di evidenti sintomi di ipotiroidismo o rischio cardiovascolare elevato
Le linee guida NICE sono più articolate.
Il trattamento viene consigliato anche negli asintomatici sotto i 70 anni, mentre negli anziani è consigliato il monitoraggio e, soprattutto dopo gli 80 anni, è sconsigliata la terapia sostitutiva.
Con un TSH tra 4 e 10 mUI/L la terapia è consigliata in soggetti con meno di 65 anni e sintomi suggestivi di ipotiroidismo, rivalutando la risposta a 3-4 mesi: se non c'è miglioramento dei sintomi, NICE suggerisce di sospendere la levotiroxina.
L'utilità del trattamento dell'ISC è stata recentemente messa in discussione (→ Quando trattare l'ipotiroidismo subclinico?) soprattutto nei soggetti più anziani.
In uno studio randomizzato del 2017 che ha coinvolto pazienti ultrasessantacinquenni con ISC, la levotiroxina per 1 anno non ha migliorato i punteggi di astenia o di qualità della vita rispetto al placebo. Nell'ipotesi che la terapia potesse aver dato un beneficio ai pazienti più sintomatici, i dati sono stati nuovamente analizzati: al basale, tutti i pazienti avevano livelli elevati di TSH (4,60-19,9 mUI/L) con fT4 normale. Tra i 638 partecipanti, il 21% aveva la sintomatologia più importante, ma nel corso di 1 anno di terapia, né questi soggetti né quelli meno sintomatici hanno beneficiato della levotiroxina rispetto al placebo.
Subclinical hypothyroidism
InnovAiT, 2019, Vol. 12(3), 131–135
2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism
Eur Thyroid J. 2013;2(4):215‐228
Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults
UpToDate® - This topic last updated: Mar 19, 2020
L-thyroxine therapy for older adults with subclinical hypothyroidism and hypothyroid symptoms: Secondary analysis of a randomized trial
Ann Intern Med 2020 May 5; [e-pub]
Managing and monitoring subclinical hypothyroidism
Linee guida NICE 2018
Gilberto Lacchia
Pubblicato: 29/06/2020 Aggiornato: 29/06/2020
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