Il tramadolo è un analgesico oppiaceo in commercio in Italia da circa 20 anni e autorizzato per il trattamento del dolore acuto e cronico di intensità medio-grave e del dolore postoperatorio.
È un agonista puro dei recettori degli oppioidi e ha anche effetti noradrenergici e serotoninergici. Espone agli effetti avversi degli oppioidi e ad alcuni altri effetti collaterali. Nel trattamento cronico può indurre dipendenza. Il fatto che abbia un'affinità per i recettori mu 6000 volte inferiore rispetto alla morfina lo ha fatto definire oppiaceo debole, aggettivo che può indurre a ritenerlo un farmaco maneggevole e sicuro. Il suo profilo di sicurezza non dipende solo dagli effetti comuni agli oppiacei.
Effetti avversi comuni agli oppiacei: quelli più frequenti sono principalmente nausea, vomito e stipsi; sono anche state segnalate occlusioni intestinali. Lo spasmo dello sfintere di Oddi può causare colestasi. Il sovradosaggio può indurre depressione respiratoria.
L'effetto istamino-liberatore, di natura non immune, può causare orticaria e prurito; le vere reazioni allergiche sono rare. Altri effetti indesiderati sono: iperalgesia paradossa come altri oppioidi (→ Iperalgesia indotta da fentanil e altri oppioidi); disuria e ritenzione urinaria; miosi; ipersudorazione, ipotermia; aumento della pressione intracranica; disturbi cardiovascolari come bradicardia, tachicardia, palpitazioni, ipotensione da vasodilatazione e ipertensione arteriosa.
Particolarità del tramadolo: il tramadolo espone a ipoglicemie, più comunemente nei soggetti anziani, anche non diabetici, che compare in media nei primi 5 giorni di utilizzo; sono stati segnalati anche casi di coma ipoglicemico. Oppiacei alternativi o farmaci analgesici non oppiacei possono essere più sicuri in pazienti a rischio di ipoglicemia o di eventuali complicanze associate all'ipoglicemia.
Il tramadolo può causare o aggravare un'iponatriemia, in particolare negli anziani e in associazione ad altri farmaci iponatriemizzanti (p.es. antidepressivi SSRI).
Può anche comportare un moderato allungamento del tratto QT e provocare aritmie ventricolari, soprattutto in associazione ad altri farmaci che allungano il tratto QT. L'effetto noradrenergico può indurre tachicardia e ipertensione arteriosa.
Interazioni: l'effetto serotoninergico del tramadolo espone a sindrome serotoninergica, soprattutto in associazione ad altri farmaci serotoninergici come gli antidepressivi SSRI, SNRI, triciclici e iperico.
Il tramadolo ha di per sé un effetto convulsivante che aumenta in soggetti predisposti e in associazione a farmaci che abbassano la soglia convulsivante (triciclici, antipsicotici, bupropione, mirtazapina). L'associazione con il warfarin comporta un aumento dell'INR.
Il metabolismo del tramadolo è complesso: varia da persona a persona e interessa diversi isoenzimi del citocromo P450, con numerose possibilità di interazioni farmacologiche e difficoltà nel definire una dose ottimale per il singolo paziente.
Il tramadolo è metabolizzato dall'isoenzima CYP2D6 a O-demetil-tramadolo (M1), che ha un effetto oppioide 2-4 volte maggiore del tramadolo stesso. Nel CYP3A4 l'O-demetil-tramadolo viene inattivato e il tramadolo metabolizzato a N-demetil-tramadolo (M2) che è inattivo.
Alcuni soggetti con maggiore attività dell'isoenzima CYP2D6 metabolizzano il tramadolo più rapidamente al metabolita M1 e possono manifestare sintomi di sovradosaggio anche a dosi abituali. D'altro canto, in caso di carenza o assenza di questo isoenzima, l'effetto analgesico potrebbe non essere raggiunto.
L'associazione del tramadolo con un inibitore dell'isoenzima CYP3A4 o del CYP2D6 può dare effetti avversi dose-dipendenti anche gravi come confusione, allucinazioni, convulsioni e sindrome serotoninergica.
Inibitori del CYP2D6: fluoxetina, paroxetina, duloxetina, metoclopramide, bupropione e aloperidolo.
Inibitori del CYP3A4: antimicotici azolici, macrolidi (con l'eccezione dell'azitromicina), verapamil, diltiazem, ciprofloxacina, antiretrovirali, succo di pompelmo, iperico.
Il tramadolo e i suoi metaboliti sono eliminati dal rene e l'insufficienza renale ed epatica espongono al sovradosaggio e rendono necessario un aggiustamento posologico. Il BNF inglese sconsiglia di utilizzare la formulazione in gocce nei pazienti con insufficienza renale grave.
È quindi necessario essere vigili quando si prescrive questo oppiaceo "debole", soprattutto negli anziani e nei pazienti politrattati.
Tramadol : augmentation de la mortalité ?
La revue Prescrire 2020 mar;40(437):189-191
Drug Interactions Flockhart Table
Farmacologia clinica - Indiana University
Pubblicato: 25/05/2020 Aggiornato: 25/05/2020
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