[Tempo di lettura: 6 min] PRIMA SCELTA
Questi pazienti, prima di essere valutati da un odontoiatra, possono aver bisogno di una prescrizione di analgesici, tenendo conto dell'anamnesi (comprese le cure odontoiatriche recenti), del rapporto rischio/beneficio dei farmaci e della gravità del dolore e, quando indicato, anche di una terapia antibiotica.
Per la valutazione iniziale è utile lo schema indicato dall'acronimo SOCRATES:
Nella valutazione del paziente vanno ricercate eventuali segni di allarme per problemi gravi con una sintomatologia che simula una patologia odontoiatrica.
La pulpite è un'infiammazione della polpa dentale. Nella pulpite reversibile il dolore è acuto e di breve durata (normalmente inferiore a 1 minuto), segue uno stimolo termico o di lieve entità ed è di solito causato da traumi o carie. La pulpite irreversibile di solito si presenta con un dolore costante, che dura da minuti a ore, difficile da localizzare. Un segno caratteristico è il dolore che tiene sveglio il paziente di notte.
L'ascesso dentario acuto può essere localizzato (dolore dentario intenso e localizzato) oppure interessare i tessuti cellulari e osseoi circostanti con la comparsa di una tumefazione dolorosa del volto.
Dolore aggravato da stimoli termici e/o osmotici: se riguarda un dente che non ha subito una terapia canalare si può trattare di una pulpite reversibile (dolore improvviso di breve durata) o irreversibile (dolore persistente, poco localizzato o spontaneo). Si prescrivono analgesici e il paziente va inviato a un dentista appena disponibile. Se il dente ha avuto una precedente terapia canalare è probabile che il problema riguardi denti adiacenti.
Dolore durante la masticazione: può essere differenziato a seconda della tipologia di dolore:
1. Acuto e localizzato: nella pulpite reversibile è utile evitare cibi/bevande calde o fredde, acide o dolci e utilizzare analgesici.
Per la valutazione iniziale è utile lo schema indicato dall'acronimo SOCRATES:
- Sede - Dov'è il dolore?
- EsOrdio - Quando è iniziato?
- Carattere - Può descrivere il dolore?
- IRradiazione – In che sede si distribuisce il dolore?
- Associazioni - Ci sono altri problemi associati al dolore?
- Tempistica - Il dolore segue uno schema? Quanto dura?
- Esacerbazione - C'è qualcosa che peggiora o migliora il dolore?
- Severità - Quanto è grave/intenso il dolore?
La pulpite è un'infiammazione della polpa dentale. Nella pulpite reversibile il dolore è acuto e di breve durata (normalmente inferiore a 1 minuto), segue uno stimolo termico o di lieve entità ed è di solito causato da traumi o carie. La pulpite irreversibile di solito si presenta con un dolore costante, che dura da minuti a ore, difficile da localizzare. Un segno caratteristico è il dolore che tiene sveglio il paziente di notte.
L'ascesso dentario acuto può essere localizzato (dolore dentario intenso e localizzato) oppure interessare i tessuti cellulari e osseoi circostanti con la comparsa di una tumefazione dolorosa del volto.
Dolore aggravato da stimoli termici e/o osmotici: se riguarda un dente che non ha subito una terapia canalare si può trattare di una pulpite reversibile (dolore improvviso di breve durata) o irreversibile (dolore persistente, poco localizzato o spontaneo). Si prescrivono analgesici e il paziente va inviato a un dentista appena disponibile. Se il dente ha avuto una precedente terapia canalare è probabile che il problema riguardi denti adiacenti.
Dolore durante la masticazione: può essere differenziato a seconda della tipologia di dolore:
1. Acuto e localizzato: nella pulpite reversibile è utile evitare cibi/bevande calde o fredde, acide o dolci e utilizzare analgesici.
2. Sordo, persistente o pulsante: la parodontite apicale interessa un dente con precedente terapia canalare, pulpite irreversibile o necrosi della polpa; l'interessamento di più denti può far pensare a sinusiti mascellari, bruxismo o disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare (dolore anche in regione temporale).
3. Sordo, persistente o pulsante con edema locale: gengiviti, ascesso parodontale, pericoroniti. Se il dolore non è ben localizzato e interessa un dente con precedente terapia canalare si può trattare di un ascesso apicale acuto per cui sono indicati analgesici e antibiotici. Gli ascessi apicali e parodontali hanno una sintomatologia simile: in questi ultimi il dolore è più localizzato e si può osservare un edema dei tessuti gengivali che possono mostrare una fuoriuscita di pus alla pressione locale.
Diagnosi differenziale
Un dolore che si presenta anche a livello temporale (p.es. dolore intermittente) è probabile che abbia una causa non odontogena e andrebbero considerati il bruxismo, la cefalea a grappolo o un dolore neuropatico.
Il dolore orale o facciale cronico ha in genere un'origine non odontogena. L'esempio più comune sono i disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare: il paziente può lamentare dolore mandibolare, temporale, dentro o davanti all'orecchio, che viene modificato dai movimenti della mandibola. La claudicatio masseterina può essere un segno di arterite temporale che va trattata tempestivamente.
Analgesici
I farmaci di scelta sono i FANS. È stata anche consigliata l'associazione paracetamolo/ibuprofene che avrebbe un'efficacia maggiore dei singoli farmaci (→ Associazione ibuprofene/paracetamolo).
Gli oppioidi hanno un ruolo limitato in odontoiatria: interrompono solo la via nocicettiva inibendo la percezione del dolore ma senza avere effetti sull'infiammazione. Un recente studio randomizzato, controllato e in doppio cieco ha studiato l'efficacia dell'aggiunta di codeina all'analgesia standard con paracetamolo e ibuprofene dopo l'estrazione chirurgica degli ottavi. La codeina ad alte dosi (60 mg) non ha ridotto i punteggi del dolore rispetto ai soli paracetamolo e ibuprofene.
Gli anestetici locali topici (p. es. gel di lidocaina al 2%) sono efficaci per alleviare temporaneamente il dolore in pazienti che presentano ulcerazioni orali o dolore alle mucose orali (il paziente deve essere avvertito del rischio di ulteriori traumi quando la mucosa orale è intorpidita).
Antibiotici
Secondo le linee guida della Società europea di endodonzia, la terapia antibiotica è indicata in caso di:
1. ascesso apicale acuto in pazienti con compromissione delle condizioni generali;
2. ascesso apicale acuto con interessamento sistemico (edema fluttuante localizzato, temperatura corporea >38°C, malessere generale, linfoadenopatia, trisma);
3. infezioni progressive (rapida comparsa di una grave infezione in <24 h, cellulite o infezione disseminata, osteomielite) in cui può essere necessario il ricorso alla chirurgia orale.
Gli antibiotici di scelta sono amoxicillina, amoxicillina/acido clavulanico e spiramicina o azitromicina in caso di allergie ai beta-lattamici.
Management of dental pain in primary care
Aust Prescr 2020;43:39–44
Managing dental emergencies in general practice
InnovAiT, 2018;11(6), 313–320
Efficacy of Codeine When Added to Paracetamol (Acetaminophen) and Ibuprofen for Relief of Postoperative Pain After Surgical Removal of Impacted Third Molars: A Double-Blinded Randomized Control Trial
J Oral Maxillofac Surg. 2017;75(10):2063–2069
European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics
Int Endod J. 2018;51(1):20–25
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Pubblicato: 18/05/2020 Aggiornato: 18/05/2020
3. Sordo, persistente o pulsante con edema locale: gengiviti, ascesso parodontale, pericoroniti. Se il dolore non è ben localizzato e interessa un dente con precedente terapia canalare si può trattare di un ascesso apicale acuto per cui sono indicati analgesici e antibiotici. Gli ascessi apicali e parodontali hanno una sintomatologia simile: in questi ultimi il dolore è più localizzato e si può osservare un edema dei tessuti gengivali che possono mostrare una fuoriuscita di pus alla pressione locale.
Diagnosi differenziale
Un dolore che si presenta anche a livello temporale (p.es. dolore intermittente) è probabile che abbia una causa non odontogena e andrebbero considerati il bruxismo, la cefalea a grappolo o un dolore neuropatico.
Il dolore orale o facciale cronico ha in genere un'origine non odontogena. L'esempio più comune sono i disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare: il paziente può lamentare dolore mandibolare, temporale, dentro o davanti all'orecchio, che viene modificato dai movimenti della mandibola. La claudicatio masseterina può essere un segno di arterite temporale che va trattata tempestivamente.
Analgesici
I farmaci di scelta sono i FANS. È stata anche consigliata l'associazione paracetamolo/ibuprofene che avrebbe un'efficacia maggiore dei singoli farmaci (→ Associazione ibuprofene/paracetamolo).
Gli oppioidi hanno un ruolo limitato in odontoiatria: interrompono solo la via nocicettiva inibendo la percezione del dolore ma senza avere effetti sull'infiammazione. Un recente studio randomizzato, controllato e in doppio cieco ha studiato l'efficacia dell'aggiunta di codeina all'analgesia standard con paracetamolo e ibuprofene dopo l'estrazione chirurgica degli ottavi. La codeina ad alte dosi (60 mg) non ha ridotto i punteggi del dolore rispetto ai soli paracetamolo e ibuprofene.
Gli anestetici locali topici (p. es. gel di lidocaina al 2%) sono efficaci per alleviare temporaneamente il dolore in pazienti che presentano ulcerazioni orali o dolore alle mucose orali (il paziente deve essere avvertito del rischio di ulteriori traumi quando la mucosa orale è intorpidita).
Antibiotici
Secondo le linee guida della Società europea di endodonzia, la terapia antibiotica è indicata in caso di:
1. ascesso apicale acuto in pazienti con compromissione delle condizioni generali;
2. ascesso apicale acuto con interessamento sistemico (edema fluttuante localizzato, temperatura corporea >38°C, malessere generale, linfoadenopatia, trisma);
3. infezioni progressive (rapida comparsa di una grave infezione in <24 h, cellulite o infezione disseminata, osteomielite) in cui può essere necessario il ricorso alla chirurgia orale.
Gli antibiotici di scelta sono amoxicillina, amoxicillina/acido clavulanico e spiramicina o azitromicina in caso di allergie ai beta-lattamici.
Management of dental pain in primary care
Aust Prescr 2020;43:39–44
Managing dental emergencies in general practice
InnovAiT, 2018;11(6), 313–320
Efficacy of Codeine When Added to Paracetamol (Acetaminophen) and Ibuprofen for Relief of Postoperative Pain After Surgical Removal of Impacted Third Molars: A Double-Blinded Randomized Control Trial
J Oral Maxillofac Surg. 2017;75(10):2063–2069
European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics
Int Endod J. 2018;51(1):20–25
Gilberto Lacchia
Pubblicato: 18/05/2020 Aggiornato: 18/05/2020
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