167 - Caratteristiche cliniche dell'infezione da virus SARS-CoV-2

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In un articolo di fine febbraio sul NEJM vengono descritti gli aspetti clinici di una cospicua coorte di pazienti ambulatoriali o ricoverati con COVID-19 nei mesi di dicembre e gennaio in Cina. Nella casistica sono stati inseriti solo casi confermati, definiti dalla positività del tampone nasofaringeo alla RT-PCR.

La coorte, composta da 1099 pazienti, aveva le caratteristiche illustrate in tabella; l'endpoint primario composito comprendeva pazienti ricoverati in unità di cure intensive, eventualmente trattati con ventilazione meccanica o deceduti.



Il periodo di incubazione medio è risultato di 4 giorni (da 2 a 7). L'età mediana dei pazienti era di 47 anni e meno dell'1% di loro aveva meno di 15 anni (di cui nessuno con endpoint primario). L'età mediana dei pazienti con endpoint primario era di 63 anni. 

Meno di un terzo dei pazienti con endpoint primario era di sesso femminile, dato che ricorre anche in altre casistiche di minori dimensioni. La minor suscettibilità del sesso femminile alle forme gravi di infezione da coronavirus è stata osservata anche nell'epidemia di SARS e MERS; anche in ambito sperimentale i topi maschi risultano altamente suscettibili ai coronavirus rispetto alle femmine, dati che hanno fatto ipotizzare un ruolo degli estrogeni nel modulare la risposta immunitaria.

Sintomatologia - La febbre (definita come temperatura ascellare ≥37.5°C) si è rilevata solo in metà dei pazienti alla presentazione, ma quasi nel 90% durante il ricovero. Il secondo sintomo più comune era la tosse (~68%). Altri sintomi comuni erano astenia, espettorazione, cefalea e artromialgie.

Mentre febbre e tosse sono risultati i sintomi dominanti, quelli gastrointestinali (presenti nel 20-25% dei pazienti con SARS e MERS) non erano comuni, il che suggerisce una differenza nel tropismo virale rispetto ai virus di SARS, MERS e influenza stagionale.

L'assenza di febbre nella COVID-19 è risultata maggiore rispetto ai casi senza febbre nella SARS (1%) o nella MERS (2%), cosi che alcuni casi nei pazienti apiretici possono sfuggire se la definizione di caso si focalizza sulla presenza di febbre.

Come già osservato nell'epidemia di MERS, il nuovo coronavirus ha anche un tropismo cardiaco e può causare miocarditi e scompenso cardiaco. Una minoranza di pazienti può presentarsi con palpitazioni e senso di costrizione toracica invece che con sintomi respiratori e febbre, e solo successivamente avere una diagnosi di COVID.

Un dato importante è la presenza di dispnea in percentuale doppia nei pazienti con malattia definita grave rispetto a quelli con forme non gravi e in oltre la metà dei soggetti con endpoint primario.

Come risulta anche da altre casistiche, quasi il 60% dei pazienti con endpoint primario aveva una sottostante comorbidità cronica: BPCO, diabete, ipertensione, vasculopatie coronariche o cerebrali, neoplasie, epatite B, insufficienza renale cronica o immunodeficienze. 

Diagnostica per immagini e laboratorio - L'86,2% delle TC del torace eseguite ha mostrato anomalie, tra cui quelle più comuni erano le opacità a vetro smerigliato bilaterali e la presenza di infiltrati bilaterali. Nessuna anomalia radiografica o alla TC è stata osservata in 157 degli 877 pazienti con malattia non grave e in 5 dei 173 pazienti con malattia grave.

Da: Nanshan C et al, Lancet 2020; 395: 507–13

Al momento del ricovero, la linfocitopenia (<1.500/mm3) era presente in oltre l'80% dei pazienti; trombocitopenia (<150.000/mm3) e leucopenia (<4.000/mm3) in circa un terzo. La maggior parte dei pazienti aveva livelli elevati di proteina C reattiva, mentre erano meno comuni i rialzi di transaminasi, creatinchinasi e D-dimero. I pazienti con malattia grave avevano anomalie di laboratorio più spiccate (soprattutto linfocitopenia e leucopenia) rispetto a quelli con malattia non grave. 

Alcuni autori hanno proposto di utilizzare la linfocitopenia assoluta come un indice di infezione da coronavirus. A questo proposito alcuni studi suggeriscono che una sostanziale diminuzione dei linfociti indica che il coronavirus consuma molte cellule immunitarie inibendo la funzione immunitaria cellulare dell'organismo. Il danno alla popolazione di linfociti T potrebbe essere un fattore importante che porta all'aggravamento dell'infezione. 

La durata media del ricovero è risultata di 12,8 giorni. Durante il ricovero alla maggior parte dei pazienti è stata diagnosticata una polmonite (91,1%) che era pressoché sempre presente nelle forme gravi (99.4%); altre diagnosi erano ARDS (3,4%) e shock (1,1%). 

Con i dati di questa casistica si deduce che il 6% circa (67/1099) dei pazienti con COVID-19 è stato ricoverato in terapia intensiva. Un dato simile lo possiamo osservare anche in Italia nelle regioni più colpite: al 14 marzo in Lombardia risultano 11685 casi e 732 pazienti (6.2%) in terapia intensiva; in Veneto 1937 casi e 119 (6.1%) in terapia intensiva, mentre in altre regioni con meno casi la percentuale di ricoveri in terapia intensiva è maggiore, probabilmente per la minore necessità di una selezione più rigorosa.

Per i pazienti ricoverati è stato sviluppato un punteggio per valutare il rischio di morte entro 90 giorni che, per le polmoniti virali, sembra avere un potere predittivo migliore del classico punteggio CURB-65 utilizzato per le forme batteriche. Lo score MuLBSTA contiene sei indici: infiltrazione Multilobare, Linfopenia, sovrainfezione Batterica, stato di fumatore (Smoking), iperTensione ed età (Age).


Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China
N Engl J Med [2020 Feb 28, updated 2020 Mar 6]

Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China
Lancet. 2020;395(10223):497–506

Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study
Lancet. 2020;395(10223):507–513

COVID-19 and the cardiovascular system
Nat Rev Cardiol. Mar 5, 2020

Gilberto Lacchia

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Pubblicato: 16/03/2020 Aggiornato: 16/03/2020