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Le polmoniti comunitarie sono un problema frequente in medicina generale, particolarmente nella stagione influenzale.
La diagnosi di polmonite viene posta in circa il 10% dei pazienti che si presentano al MMG con sintomi di infezione delle basse vie aeree.
L'incidenza in Italia è circa 1-2 casi/1000 abitanti/anno; negli anziani si stima un'incidenza annuale di 20-40 casi/1000 e 100-250/1000 nelle strutture di lungodegenza.
Anche se i valori della saturimetria non possono essere utilizzati da soli, una saturazione <92% in un soggetto precedentemente sano è una forte indicazione al ricovero ospedaliero.
Chi utilizza il saturimetro, può migliorare lo score prognostico calcolando il DS CRB-65 che ai parametri del CRB-65 unisce la valutazione delle comorbidità (neoplasie, insufficienza cardiaca, epatopatie, nefropatie, cerebropatie) e il valore della SpO2 usando come cut-off un valore del 90%.
Scelta dell'antibiotico - La terapia antibiotica di prima scelta è empirica. Lo pneumococco è l'agente eziologico più frequente in Europa (un terzo dei casi); altri batteri coinvolti sono Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae (1%, pazienti più giovani e sintomi meno gravi) e più raramente Staphylococcus aureus o Coxiella burnetii. La Legionella pneumophila va tenuta presente nei casi gravi (2% dei ricoveri per polmonite comunitaria).
Dopo l'inizio di una terapia antibiotica efficace, il miglioramento clinico della polmonite comunitaria negli adulti è di solito rapido: ai pazienti va spiegato che la febbre dovrebbe scomparire in circa una settimana, ma che tosse, espettorato e dispnea possono durare fino a 6 settimane, con un'astenia residua che può prolungarsi fino a 3 mesi. Tuttavia, se dopo i primi tre giorni di terapia il paziente non osserva un miglioramento dei sintomi o si verifica un peggioramento è giustificata una rivalutazione (NICE, 2019).
L'antibiotico di prima scelta è l'amoxicillina in monoterapia. L'aggiunta di acido clavulanico non sembra avere alcun vantaggio ma aumenta gli effetti collaterali digestivi e comporta un rischio di colestasi. La posologia consigliata è 3 g/die in 3 dosi. Nei pazienti con insufficienza renale la dose massima di amoxicillina è di 1 g/die in 2 dosi con una clearance della creatinina calcolata tra 10 ml e 30 ml/ min e di 500 mg/die con una clearance inferiore a 10 ml/min.
I macrolidi sono un'alternativa in caso di allergia alle penicilline. Nei pazienti politrattati i macrolidi hanno spesso interazioni pericolose e possono causare aritmie in pazienti con problemi cardiovascolari; alternative valide, anche per le minori interazioni, sono spiramicina o azitromicina.
Se l'amoxicillina non è utilizzabile, un altro antibiotico citato nella maggior parte delle linee guida europee è la doxiciciclina: 200 mg/die (1 o 2 dosi) in pazienti di peso >60 kg e 200 mg il primo giorno seguiti da 100 mg/die in pazienti di peso <60 kg.
Macrolidi o doxiciclina vanno usati nel sospetto di polmonite da mycoplasma, mentre l'amoxicillina/acido clavulanico è preferibile se si sospetta una polmonite ab ingestis.
In gravidanza l'amoxicillina è un farmaco utilizzabile, mentre non va prescritta la doxiciclina (colorazione irreversibile e ipoplasia dello smalto dei denti del nascituro). In caso di allergia alle penicilline, spiramicina o azitromicina sono scelte possibili. Durante l'allattamento i macrolidi espongono a stenosi pilorica (attenzione al vomito nel neonato) e la doxiciclina è sconsigliata per lo stesso motivo citato sopra.
Come prima scelta, sono sconsigliati i fluorochinolonici e le cefalosporine iniettabili di terza generazione per il rischio di indurre resistenze batteriche. Uno studio su pazienti con polmonite comunitaria ricoverati in reparti non di cure intensive ha evidenziato come la monoterapia con beta-lattamico fosse equivalente alla terapia con beta-lattamico associato a macrolide o al fluorochinolonico in monoterapia (NEJM, 2015).
Secondo diversi studi randomizzati, se i sintomi regrediscono nei primi tre giorni, la terapia antibiotica di 5 giorni è efficace quanto quella di 10 giorni. L'aggiunta di routine di steroidi all'antibiotico è sconsigliata; sono da valutare solo in soggetti con problematiche che possono beneficiare della terapia steroidea (NICE, 2019).
Polmonite a ragion veduta!
Rivista Società Italiana di Medicina Generale, Nov, 2019;5(26);11-14
Community-Acquired Pneumonia: Determining Safe Treatment in the Outpatient Setting
Am Fam Physician. 2019 Jun 15;99(12):768-769.
Pneumonia in adults: diagnosis and management
Linee guida NICE - Aggiornamento settembre 2019
Polmoniti non nosocomiali
Manuale Merck - 2017
Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults
N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1312-23
Improvement of CRB-65 as a prognostic tool in adult patients with community-acquired pneumonia
BMJ Open Respir Res. 2014;1(1):e000038.
L'esordio è spesso improvviso e la polmonite va sospettata in presenza di:
Valutazione - La diagnosi differenziale va fatta soprattutto con le bronchiti acute o le riacutizzazioni di BPCO: nella maggior parte dei pazienti con frequenza cardiaca <100, respiratoria <24 e temperatura corporea <38°C si può escludere una polmonite anche senza eseguire una radiografia del torace. Nella diagnostica differenziale vanno tenute presenti anche l'insufficienza cardiaca acuta, l'embolia polmonare e le crisi asmatiche.
La radiografia del torace non è indispensabile nei casi tipici in cui è sufficiente la diagnosi clinica. Viene consigliata nei pazienti con sintomi che non si risolvono o tendono a protrarsi e anche dopo 6 settimane nei fumatori over 50 (possibile infezione su neoplasia polmonare).
- Tosse associata ad almeno un sintomo quale espettorazione, dispnea, sibili o dolore toracico pleuritico;
- Comparsa di segni focali (crepitii, rantoli, ottusità percussoria);
- Almeno un sintomo sistemico (sudorazioni, febbre, mialgie) con o senza febbre >38°C.
Valutazione - La diagnosi differenziale va fatta soprattutto con le bronchiti acute o le riacutizzazioni di BPCO: nella maggior parte dei pazienti con frequenza cardiaca <100, respiratoria <24 e temperatura corporea <38°C si può escludere una polmonite anche senza eseguire una radiografia del torace. Nella diagnostica differenziale vanno tenute presenti anche l'insufficienza cardiaca acuta, l'embolia polmonare e le crisi asmatiche.
La radiografia del torace non è indispensabile nei casi tipici in cui è sufficiente la diagnosi clinica. Viene consigliata nei pazienti con sintomi che non si risolvono o tendono a protrarsi e anche dopo 6 settimane nei fumatori over 50 (possibile infezione su neoplasia polmonare).
Per il medico di medicina generale la priorità è quella di valutare la gravità della polmonite per decidere se ricoverare o trattare a domicilio. Oltre al contesto particolare di ciascun paziente, la sua storia clinica e le possibili malattie associate, con i dati ottenuti dall'esame obiettivo si può usare il semplice punteggio CRB-65, che si basa su 4 criteri:
- Confusione mentale;
- Frequenza Respiratoria ≥30/min;
- Pressione arteriosa (Blood pressure): diastolica ≤60 mmHg o sistolica ≤90 mmHg;
- età ≥65 anni.
Anche se i valori della saturimetria non possono essere utilizzati da soli, una saturazione <92% in un soggetto precedentemente sano è una forte indicazione al ricovero ospedaliero.
Chi utilizza il saturimetro, può migliorare lo score prognostico calcolando il DS CRB-65 che ai parametri del CRB-65 unisce la valutazione delle comorbidità (neoplasie, insufficienza cardiaca, epatopatie, nefropatie, cerebropatie) e il valore della SpO2 usando come cut-off un valore del 90%.
Scelta dell'antibiotico - La terapia antibiotica di prima scelta è empirica. Lo pneumococco è l'agente eziologico più frequente in Europa (un terzo dei casi); altri batteri coinvolti sono Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae (1%, pazienti più giovani e sintomi meno gravi) e più raramente Staphylococcus aureus o Coxiella burnetii. La Legionella pneumophila va tenuta presente nei casi gravi (2% dei ricoveri per polmonite comunitaria).
Dopo l'inizio di una terapia antibiotica efficace, il miglioramento clinico della polmonite comunitaria negli adulti è di solito rapido: ai pazienti va spiegato che la febbre dovrebbe scomparire in circa una settimana, ma che tosse, espettorato e dispnea possono durare fino a 6 settimane, con un'astenia residua che può prolungarsi fino a 3 mesi. Tuttavia, se dopo i primi tre giorni di terapia il paziente non osserva un miglioramento dei sintomi o si verifica un peggioramento è giustificata una rivalutazione (NICE, 2019).
L'antibiotico di prima scelta è l'amoxicillina in monoterapia. L'aggiunta di acido clavulanico non sembra avere alcun vantaggio ma aumenta gli effetti collaterali digestivi e comporta un rischio di colestasi. La posologia consigliata è 3 g/die in 3 dosi. Nei pazienti con insufficienza renale la dose massima di amoxicillina è di 1 g/die in 2 dosi con una clearance della creatinina calcolata tra 10 ml e 30 ml/ min e di 500 mg/die con una clearance inferiore a 10 ml/min.
I macrolidi sono un'alternativa in caso di allergia alle penicilline. Nei pazienti politrattati i macrolidi hanno spesso interazioni pericolose e possono causare aritmie in pazienti con problemi cardiovascolari; alternative valide, anche per le minori interazioni, sono spiramicina o azitromicina.
Se l'amoxicillina non è utilizzabile, un altro antibiotico citato nella maggior parte delle linee guida europee è la doxiciciclina: 200 mg/die (1 o 2 dosi) in pazienti di peso >60 kg e 200 mg il primo giorno seguiti da 100 mg/die in pazienti di peso <60 kg.
Macrolidi o doxiciclina vanno usati nel sospetto di polmonite da mycoplasma, mentre l'amoxicillina/acido clavulanico è preferibile se si sospetta una polmonite ab ingestis.
In gravidanza l'amoxicillina è un farmaco utilizzabile, mentre non va prescritta la doxiciclina (colorazione irreversibile e ipoplasia dello smalto dei denti del nascituro). In caso di allergia alle penicilline, spiramicina o azitromicina sono scelte possibili. Durante l'allattamento i macrolidi espongono a stenosi pilorica (attenzione al vomito nel neonato) e la doxiciclina è sconsigliata per lo stesso motivo citato sopra.
Come prima scelta, sono sconsigliati i fluorochinolonici e le cefalosporine iniettabili di terza generazione per il rischio di indurre resistenze batteriche. Uno studio su pazienti con polmonite comunitaria ricoverati in reparti non di cure intensive ha evidenziato come la monoterapia con beta-lattamico fosse equivalente alla terapia con beta-lattamico associato a macrolide o al fluorochinolonico in monoterapia (NEJM, 2015).
Secondo diversi studi randomizzati, se i sintomi regrediscono nei primi tre giorni, la terapia antibiotica di 5 giorni è efficace quanto quella di 10 giorni. L'aggiunta di routine di steroidi all'antibiotico è sconsigliata; sono da valutare solo in soggetti con problematiche che possono beneficiare della terapia steroidea (NICE, 2019).
Polmonite a ragion veduta!
Rivista Società Italiana di Medicina Generale, Nov, 2019;5(26);11-14
Community-Acquired Pneumonia: Determining Safe Treatment in the Outpatient Setting
Am Fam Physician. 2019 Jun 15;99(12):768-769.
Pneumonia in adults: diagnosis and management
Linee guida NICE - Aggiornamento settembre 2019
Polmoniti non nosocomiali
Manuale Merck - 2017
Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults
N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1312-23
Improvement of CRB-65 as a prognostic tool in adult patients with community-acquired pneumonia
BMJ Open Respir Res. 2014;1(1):e000038.
Pneumonie aiguë communautaire peu grave chez les adultes
La revue Prescrire 2017 jul;37(405):515-521Gilberto Lacchia - Pubblicato 12/01/2020 Aggiornato 12/01/2020
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