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Un gruppo di ricercatori spagnoli ha condotto uno studio di coorte retrospettivo a lungo termine che ha coinvolto 811 pazienti (età media 78,9 anni) che hanno avuto un'emorragia gastrointestinale mentre erano in terapia con antiaggreganti (~52%), anticoagulanti (~40%) o entrambi (~8%). Di questi pazienti, dopo una procedura endoscopica 653 hanno ripreso la terapia e 158 non hanno ripreso la terapia nel corso di un follow-up di circa due anni. Tra coloro che hanno riavviato la terapia, circa due terzi lo hanno fatto in ≤7 giorni (precoce) e il resto in >7 giorni (tardiva).
Nei pazienti che non hanno ripreso la terapia precocemente si è osservato un rischio maggiore di eventi ischemici e morte rispetto a quelli che hanno ripreso il trattamento. I soggetti che hanno ripreso precocemente hanno avuto più emorragie rispetto a coloro che hanno ripreso tardivamente (1,3 eventi 1000 pzt/anno vs 0,99/1000), ma meno eventi ischemici; la mortalità non risultava significativamente diversa tra chi ha ripreso precocemente e chi lo ha fatto tardivamente.
Già nel 2015 gli autori di una metanalisi avevano concluso che la ripresa del warfarin dopo un'interruzione dovuta a un'emorragia gastroenterica era associata a una riduzione degli eventi tromboembolici e della mortalità, senza un aumento statisticamente significativo delle recidive emorragiche gastrointestinali.
Lo studio spagnolo conferma le ipotesi precedenti secondo cui il riavvio della terapia anticoagulante/antiaggregante dopo un'emorragia gastroenterica è importante per ridurre il rischio di eventi ischemici e la mortalità. Gli autori concludono che "i benefici della reintroduzione precoce della terapia anticoagulante/antiaggregante superano i rischi emorragici gastrointestinali".
In generale per decidere in queste situazioni vanno soppesati i rischi tromboembolici ed emorragici. Nei pazienti a basso rischio di nuova emorragia viene consigliata la ripresa precoce degli anticoagulanti (vedi rif. 3). Il warfarin può essere iniziato appena ottenuta l'emostasi per via endoscopica: nei pazienti in cui il rischio trombotico lo giustifichi si aggiunge il bridging con eparina (non frazionata endovena o a basso peso molecolare s.c.). I nuovi anticoagulanti orali vengono ricominciati 48 o 72 ore dopo aver ottenuto l'emostasi.
Meno semplice è la decisione in pazienti ad alto rischio di nuova emorragia. La durata del periodo di attesa si basa su diversi fattori, tra cui l'origine e la localizzazione dell'emorragia, il metodo endoscopico utilizzato per ottenere l'emostasi, la condizione emodinamica del paziente e le potenziali conseguenze della nuova emorragia (ad es. la necessità di un intervento chirurgico).
1. Risk of rebleeding, vascular events and death after gastrointestinal bleeding in anticoagulant and/or antiplatelet users
Aliment Pharmacol Ther. 2019 Sep 4
2. Thromboembolic events, recurrent bleeding and mortality after resuming anticoagulant following gastrointestinal bleeding. A meta-analysis
Thromb Haemost. 2015 Sep;114(4):819-25
3. Management of anticoagulants in patients undergoing endoscopic procedures
UpToDate® - Last updated: December 2018
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Pubblicato: 02/01/2020 Aggiornato: 02/01/2020
Le emorragie gastroenteriche sono comuni in pazienti scoagulati per problemi cardiovascolari. Quando si verificano l'anticoagulante viene di solito sospeso prima dell'endoscopia diagnostica e, spesso, terapeutica. Non è sempre chiaro quando riprendere la terapia anticoagulante/antiaggregante in questo contesto (e la patata bollente viene spesso messa nelle mani del medico di famiglia!).
Un gruppo di ricercatori spagnoli ha condotto uno studio di coorte retrospettivo a lungo termine che ha coinvolto 811 pazienti (età media 78,9 anni) che hanno avuto un'emorragia gastrointestinale mentre erano in terapia con antiaggreganti (~52%), anticoagulanti (~40%) o entrambi (~8%). Di questi pazienti, dopo una procedura endoscopica 653 hanno ripreso la terapia e 158 non hanno ripreso la terapia nel corso di un follow-up di circa due anni. Tra coloro che hanno riavviato la terapia, circa due terzi lo hanno fatto in ≤7 giorni (precoce) e il resto in >7 giorni (tardiva).
Nei pazienti che non hanno ripreso la terapia precocemente si è osservato un rischio maggiore di eventi ischemici e morte rispetto a quelli che hanno ripreso il trattamento. I soggetti che hanno ripreso precocemente hanno avuto più emorragie rispetto a coloro che hanno ripreso tardivamente (1,3 eventi 1000 pzt/anno vs 0,99/1000), ma meno eventi ischemici; la mortalità non risultava significativamente diversa tra chi ha ripreso precocemente e chi lo ha fatto tardivamente.
Già nel 2015 gli autori di una metanalisi avevano concluso che la ripresa del warfarin dopo un'interruzione dovuta a un'emorragia gastroenterica era associata a una riduzione degli eventi tromboembolici e della mortalità, senza un aumento statisticamente significativo delle recidive emorragiche gastrointestinali.
Lo studio spagnolo conferma le ipotesi precedenti secondo cui il riavvio della terapia anticoagulante/antiaggregante dopo un'emorragia gastroenterica è importante per ridurre il rischio di eventi ischemici e la mortalità. Gli autori concludono che "i benefici della reintroduzione precoce della terapia anticoagulante/antiaggregante superano i rischi emorragici gastrointestinali".
In generale per decidere in queste situazioni vanno soppesati i rischi tromboembolici ed emorragici. Nei pazienti a basso rischio di nuova emorragia viene consigliata la ripresa precoce degli anticoagulanti (vedi rif. 3). Il warfarin può essere iniziato appena ottenuta l'emostasi per via endoscopica: nei pazienti in cui il rischio trombotico lo giustifichi si aggiunge il bridging con eparina (non frazionata endovena o a basso peso molecolare s.c.). I nuovi anticoagulanti orali vengono ricominciati 48 o 72 ore dopo aver ottenuto l'emostasi.
Meno semplice è la decisione in pazienti ad alto rischio di nuova emorragia. La durata del periodo di attesa si basa su diversi fattori, tra cui l'origine e la localizzazione dell'emorragia, il metodo endoscopico utilizzato per ottenere l'emostasi, la condizione emodinamica del paziente e le potenziali conseguenze della nuova emorragia (ad es. la necessità di un intervento chirurgico).
1. Risk of rebleeding, vascular events and death after gastrointestinal bleeding in anticoagulant and/or antiplatelet users
Aliment Pharmacol Ther. 2019 Sep 4
2. Thromboembolic events, recurrent bleeding and mortality after resuming anticoagulant following gastrointestinal bleeding. A meta-analysis
Thromb Haemost. 2015 Sep;114(4):819-25
3. Management of anticoagulants in patients undergoing endoscopic procedures
UpToDate® - Last updated: December 2018
Gilberto Lacchia
Pubblicato: 02/01/2020 Aggiornato: 02/01/2020
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