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In questo periodo molti dei pazienti che vediamo nei nostri studi si presentano con sintomi di bronchite acuta.
La bronchite acuta è una malattia solitamente di origine virale (90% dei casi); batteri come il Mycoplasma pneumoniae o la Bordetella pertussis sono cause rare.
In un adulto sano, l'evoluzione naturale della bronchite acuta è di solito spontaneamente favorevole. La tosse scompare in genere in 7-10 giorni senza complicanze, ma a volte può durare fino a 3 settimane.
La preoccupazione principale del MMG è quella di escludere una causa più grave: asma, riacutizzazioni di BPCO, scompenso cardiaco o polmonite. Le diagnosi i cui sintomi si sovrappongono maggiormente alla bronchite acuta sono le infezioni delle vie respiratorie superiori e la polmonite.
La diagnosi è generalmente facile con anamnesi ed esame obiettivo. La tosse è il sintomo predominante e spesso il motivo che porta il paziente dal medico. Alcuni pazienti hanno dolori toracici secondari agli sforzi muscolari legati alla tosse. A volte la febbre è presente all'esordio.
Nelle bronchiti la febbre non è tipica dopo i primi giorni e una febbre superiore a 38°C dovrebbe far prendere in considerazione un'influenza o una polmonite. La presenza di espettorato, anche giallo-verde o purulento, non è un indicatore affidabile di infezione batterica.
Un aspetto sofferente del paziente, tachipnea (>24/min), tachicardia (>100/min), dispnea, riduzione della saturazione d'ossigeno (<95%) e segni di consolidamento polmonare (riduzione del MV, egofonia, aumento del FVT) devono far pensare a una polmonite.
Una radiografia del torace non è un esame indicato in pazienti con sintomi di bronchite che hanno segni vitali normali e un'esame obiettivo polmonare normale. Una maggiore attenzione va prestata nei pazienti immunodepressi, con scompenso cardiaco, istituzionalizzati e ultra75enni che si possono presentare con segni e sintomi più sfumati di polmonite e hanno meno frequentemente febbre o tachicardia. (Su questa lista si era già parlato di segni predittori di polmonite in un post precedente).
La terapia è sostanzialmente di supporto e sintomatica. Tra le misure non farmacologiche sono utili l'idratazione e le bevande calde. Anche il buon vecchio latte e miele della nonna ha dato risultati migliori rispetto a nessun trattamento nel ridurre la frequenza e la gravità della tosse, migliorando la qualità del sonno.
Per febbre e dolori il paracetamolo è sempre la prima scelta. Negli adulti il paracetamolo per via orale può essere assunto ogni 4-6 ore a dosi da 500 mg a 1000 mg (massimo 4000 mg/die) e a dosi di 15 mg/kg negli adulti sotto i 50 kg (massimo 60 mg/kg/die). L'utilizzo dell'ibuprofene al posto del paracetamolo non riduce sensibilmente gravità e durata della tosse e anche gli antistaminici non hanno dimostrato maggiore efficacia del placebo.
La tosse, che è il sintomo più fastidioso, si può attenuare con il destrometorfano (un derivato sintetico della morfina ad azione centrale) che i revisori di Prescrire suggeriscono al posto della codeina, che espone a depressioni respiratorie imprevedibili, a volte gravi nei soggetti "metabolizzatori ultrarapidi" in cui la codeina è convertita massivamente in morfina.
Come mucolitico si può utilizzare la guaifenesina, risultata più efficace del placebo in una revisione Cochrane. Di efficacia non dimostrata sarebbero acetilcisteina e carbocisteina che possono esporre a reazioni allergiche, anche gravi (nel corso del 2018 ho osservato due reazioni allegiche ad acetilcisteina orale effervescente, di cui una crisi asmatica grave in un paziente che ho inviato in pronto soccorso). È un argomento già trattato in un post precedente.
La maggior parte delle linee guida consiglia di evitare gli antibiotici, che tuttavia vengono ampiamente prescritti: a fronte di un 10% di bronchiti batteriche, la prescrizione di antibiotici avviene, secondo uno studio, nel 71% dei casi. Una recente revisione Cochrane non suggerisce un sostanziale beneficio nell'uso degli antibiotici in soggetti per altro sani. Secondo gli autori il beneficio al massimo "…potrebbe essere modesto in alcuni pazienti, come gli anziani fragili con multimorbilità che tuttavia non sono stati inseriti negli studi disponibili a oggi".
L'uso dei macrolidi è indicato se si sospetta o si diagnostica una pertosse (recente contatto con malati, tosse persistente, parossistica, con vomito dopo l'accesso).
Una strategia che si è dimostrata efficace per la riduzione della prescrizione inappropriata di antibiotici, è quella di dare al paziente una ricetta di antibiotico suggerendo di non utilizzarla prima di un determinato giorno e solo se la sintomatologia non accenna a ridursi. È importante spiegare ai pazienti che la tosse può durare per diversi giorni e ciò non è un indice di gravità della malattia.
In questo periodo io lascio in sala d'attesa un foglio informativo per i pazienti che fornisce semplici informazioni sulle bronchiti acute preparato dalla redazione di Prescrire.
Acute Bronchitis
Am Fam Physician. 2016 Oct 1;94(7):560-565.
Antibiotics for acute bronchitis
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 19;6:CD000245.
Informazioni per i pazienti (Prescrire) - Bronchiti acute (disponibile su richiesta)
La bronchite acuta è una malattia solitamente di origine virale (90% dei casi); batteri come il Mycoplasma pneumoniae o la Bordetella pertussis sono cause rare.
In un adulto sano, l'evoluzione naturale della bronchite acuta è di solito spontaneamente favorevole. La tosse scompare in genere in 7-10 giorni senza complicanze, ma a volte può durare fino a 3 settimane.
La preoccupazione principale del MMG è quella di escludere una causa più grave: asma, riacutizzazioni di BPCO, scompenso cardiaco o polmonite. Le diagnosi i cui sintomi si sovrappongono maggiormente alla bronchite acuta sono le infezioni delle vie respiratorie superiori e la polmonite.
La diagnosi è generalmente facile con anamnesi ed esame obiettivo. La tosse è il sintomo predominante e spesso il motivo che porta il paziente dal medico. Alcuni pazienti hanno dolori toracici secondari agli sforzi muscolari legati alla tosse. A volte la febbre è presente all'esordio.
Nelle bronchiti la febbre non è tipica dopo i primi giorni e una febbre superiore a 38°C dovrebbe far prendere in considerazione un'influenza o una polmonite. La presenza di espettorato, anche giallo-verde o purulento, non è un indicatore affidabile di infezione batterica.
Un aspetto sofferente del paziente, tachipnea (>24/min), tachicardia (>100/min), dispnea, riduzione della saturazione d'ossigeno (<95%) e segni di consolidamento polmonare (riduzione del MV, egofonia, aumento del FVT) devono far pensare a una polmonite.
Una radiografia del torace non è un esame indicato in pazienti con sintomi di bronchite che hanno segni vitali normali e un'esame obiettivo polmonare normale. Una maggiore attenzione va prestata nei pazienti immunodepressi, con scompenso cardiaco, istituzionalizzati e ultra75enni che si possono presentare con segni e sintomi più sfumati di polmonite e hanno meno frequentemente febbre o tachicardia. (Su questa lista si era già parlato di segni predittori di polmonite in un post precedente).
La terapia è sostanzialmente di supporto e sintomatica. Tra le misure non farmacologiche sono utili l'idratazione e le bevande calde. Anche il buon vecchio latte e miele della nonna ha dato risultati migliori rispetto a nessun trattamento nel ridurre la frequenza e la gravità della tosse, migliorando la qualità del sonno.
Per febbre e dolori il paracetamolo è sempre la prima scelta. Negli adulti il paracetamolo per via orale può essere assunto ogni 4-6 ore a dosi da 500 mg a 1000 mg (massimo 4000 mg/die) e a dosi di 15 mg/kg negli adulti sotto i 50 kg (massimo 60 mg/kg/die). L'utilizzo dell'ibuprofene al posto del paracetamolo non riduce sensibilmente gravità e durata della tosse e anche gli antistaminici non hanno dimostrato maggiore efficacia del placebo.
La tosse, che è il sintomo più fastidioso, si può attenuare con il destrometorfano (un derivato sintetico della morfina ad azione centrale) che i revisori di Prescrire suggeriscono al posto della codeina, che espone a depressioni respiratorie imprevedibili, a volte gravi nei soggetti "metabolizzatori ultrarapidi" in cui la codeina è convertita massivamente in morfina.
Come mucolitico si può utilizzare la guaifenesina, risultata più efficace del placebo in una revisione Cochrane. Di efficacia non dimostrata sarebbero acetilcisteina e carbocisteina che possono esporre a reazioni allergiche, anche gravi (nel corso del 2018 ho osservato due reazioni allegiche ad acetilcisteina orale effervescente, di cui una crisi asmatica grave in un paziente che ho inviato in pronto soccorso). È un argomento già trattato in un post precedente.
La maggior parte delle linee guida consiglia di evitare gli antibiotici, che tuttavia vengono ampiamente prescritti: a fronte di un 10% di bronchiti batteriche, la prescrizione di antibiotici avviene, secondo uno studio, nel 71% dei casi. Una recente revisione Cochrane non suggerisce un sostanziale beneficio nell'uso degli antibiotici in soggetti per altro sani. Secondo gli autori il beneficio al massimo "…potrebbe essere modesto in alcuni pazienti, come gli anziani fragili con multimorbilità che tuttavia non sono stati inseriti negli studi disponibili a oggi".
L'uso dei macrolidi è indicato se si sospetta o si diagnostica una pertosse (recente contatto con malati, tosse persistente, parossistica, con vomito dopo l'accesso).
Una strategia che si è dimostrata efficace per la riduzione della prescrizione inappropriata di antibiotici, è quella di dare al paziente una ricetta di antibiotico suggerendo di non utilizzarla prima di un determinato giorno e solo se la sintomatologia non accenna a ridursi. È importante spiegare ai pazienti che la tosse può durare per diversi giorni e ciò non è un indice di gravità della malattia.
In questo periodo io lascio in sala d'attesa un foglio informativo per i pazienti che fornisce semplici informazioni sulle bronchiti acute preparato dalla redazione di Prescrire.
Acute Bronchitis
Am Fam Physician. 2016 Oct 1;94(7):560-565.
Antibiotics for acute bronchitis
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 19;6:CD000245.
Informazioni per i pazienti (Prescrire) - Bronchiti acute (disponibile su richiesta)
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 18/02/2019 Aggiornato: 18/02/2019
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