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Circa l'1% degli adulti e il 3% dei soggetti di età superiore ai 50 anni ricevono cortisonici per allergie, malattie infiammatorie o neoplasie (dati americani). L'uso a lungo termine è associato a effetti tossici significativi, di cui le fratture sono il più comune evento avverso grave e prevenibile. Un articolo di fine dicembre sul NEJM tratta il problema dell'osteoporosi da steroidi e della sua prevenzione: ecco qui sotto i punti principali.
I fattori di rischio per le fratture indotte da glucocorticoidi comprendono: età (>55 anni), sesso femminile, razza bianca e terapia prolungata con prednisone a dosi superiori a 7,5 mg/die. Le fratture più frequenti sono quelle vertebrali: il rischio di frattura vertebrale aumenta entro 3 mesi dall'inizio del trattamento e raggiunge il picco a 12 mesi. Nei pazienti trattati con prednisone a dosi da 2,5 a 7,5 mg/die il rischio relativo di frattura vertebrale raddoppia e il rischio di frattura dell'anca aumenta del 50% circa.
Dopo la sospensione della terapia il rischio di frattura diminuisce rapidamente.
Lo screening per il rischio di frattura andrebbe eseguito subito dopo l'inizio del trattamento con steroidi. Nei pazienti di età pari o superiore ai 40 anni si può stimare il rischio di frattura utilizzando la densitometria ossea e uno strumento di valutazione del rischio di frattura come lo score FRAX. Si tratta di uno score realizzato in Inghilterra e successivamente esteso ad altre nazioni. In Italia è stato modificato in score FRA-HS, adeguandolo alla popolazione italiana con i dati del database Health Search. Il nuovo score è integrato nel gestionale Millewin.
La valutazione della densità minerale ossea è raccomandata nei pazienti in terapia steroidea di età superiore a 40 anni poiché questo valore migliora l'accuratezza delle stime con il suddetto score.
Per la prevenzione dell'osteoporosi da glucocorticoidi gli approcci consigliati sono:
Consigli sullo stile di vita
Terapia farmacologica
Il trattamento preventivo con calcio e vitamina D è più utile nei pazienti trattati con steroidi rispetto alla popolazione generale, in quanto i cortisonici aumentano l'escrezione di calcio urinario. Da una meta-analisi Cochrane è risultato che la densità minerale ossea (g/cm2) della colonna lombare era significativamente maggiore nei pazienti trattati con calcio e vitamina D rispetto a quelli che ricevevano placebo. Il calcio da solo non sembra efficace nel prevenire la perdita di massa ossea e mancano studi sull'effetto di calcio e della vitamina D sui tassi di frattura nei pazienti in terapia steroidea.
La terapia farmacologica è fortemente raccomandata per chiunque abbia subito una frattura e per i pazienti di età superiore a 40 anni se, secondo lo strumento FRAX, il rischio di frattura osteoporotica maggiore è del 20% o superiore o il rischio di frattura dell'anca è almeno del 3%. Nei pazienti trattati con prednisone a dosi superiori a 7,5 mg/die, il rischio di frattura osteoporotica maggiore previsto dal FRAX deve essere aumentato del 15% e il rischio di frattura dell'anca deve essere aumentato del 20%.
Tra i pazienti in terapia steroidea che hanno una densità minerale ossea con T score di -2,5 o inferiore (osteoporosi) a livello della colonna vertebrale o del collo femorale, il trattamento farmacologico è consigliato anche per gli uomini con età superiore a 50 anni e per le donne in postmenopausa.
Dato il loro basso costo e il buon profilo di sicurezza, i bisfosfonati orali sono raccomandati come prima scelta per la prevenzione delle fratture indotte da glucocorticoidi, a meno che non vi siano controindicazioni o effetti collaterali inaccettabili. In una revisione Cochrane del 2016 i partecipanti trattati con bisfosfonati avevano un rischio di nuove fratture vertebrali del 43% inferiore rispetto ai partecipanti che trattati con calcio, vitamina D.
Glucocorticoid-Induced Osteoporosis
N Engl J Med 2018; 379:2547-2556
Calcium and vitamin D for corticosteroid‐induced osteoporosis
Cochrane Systematic Review - 1998
Bisphosphonates for steroid‐induced osteoporosis
Cochrane Systematic Review - 2016
FRAX tool
FRAHS: il nuovo Score per la valutazione del rischio di frattura osteoporotica
Score FRAHS (app per cellulari)
Dopo la sospensione della terapia il rischio di frattura diminuisce rapidamente.
Lo screening per il rischio di frattura andrebbe eseguito subito dopo l'inizio del trattamento con steroidi. Nei pazienti di età pari o superiore ai 40 anni si può stimare il rischio di frattura utilizzando la densitometria ossea e uno strumento di valutazione del rischio di frattura come lo score FRAX. Si tratta di uno score realizzato in Inghilterra e successivamente esteso ad altre nazioni. In Italia è stato modificato in score FRA-HS, adeguandolo alla popolazione italiana con i dati del database Health Search. Il nuovo score è integrato nel gestionale Millewin.
La valutazione della densità minerale ossea è raccomandata nei pazienti in terapia steroidea di età superiore a 40 anni poiché questo valore migliora l'accuratezza delle stime con il suddetto score.
Per la prevenzione dell'osteoporosi da glucocorticoidi gli approcci consigliati sono:
Consigli sullo stile di vita
- Mantenimento del peso normale
- Esercizio fisico
- Cessazione del fumo
- Limitazione del consumo di alcool
- Gestione del rischio di caduta
Terapia farmacologica
- Calcio e vitamina D
- Bifosfonati
Il trattamento preventivo con calcio e vitamina D è più utile nei pazienti trattati con steroidi rispetto alla popolazione generale, in quanto i cortisonici aumentano l'escrezione di calcio urinario. Da una meta-analisi Cochrane è risultato che la densità minerale ossea (g/cm2) della colonna lombare era significativamente maggiore nei pazienti trattati con calcio e vitamina D rispetto a quelli che ricevevano placebo. Il calcio da solo non sembra efficace nel prevenire la perdita di massa ossea e mancano studi sull'effetto di calcio e della vitamina D sui tassi di frattura nei pazienti in terapia steroidea.
La terapia farmacologica è fortemente raccomandata per chiunque abbia subito una frattura e per i pazienti di età superiore a 40 anni se, secondo lo strumento FRAX, il rischio di frattura osteoporotica maggiore è del 20% o superiore o il rischio di frattura dell'anca è almeno del 3%. Nei pazienti trattati con prednisone a dosi superiori a 7,5 mg/die, il rischio di frattura osteoporotica maggiore previsto dal FRAX deve essere aumentato del 15% e il rischio di frattura dell'anca deve essere aumentato del 20%.
Tra i pazienti in terapia steroidea che hanno una densità minerale ossea con T score di -2,5 o inferiore (osteoporosi) a livello della colonna vertebrale o del collo femorale, il trattamento farmacologico è consigliato anche per gli uomini con età superiore a 50 anni e per le donne in postmenopausa.
Dato il loro basso costo e il buon profilo di sicurezza, i bisfosfonati orali sono raccomandati come prima scelta per la prevenzione delle fratture indotte da glucocorticoidi, a meno che non vi siano controindicazioni o effetti collaterali inaccettabili. In una revisione Cochrane del 2016 i partecipanti trattati con bisfosfonati avevano un rischio di nuove fratture vertebrali del 43% inferiore rispetto ai partecipanti che trattati con calcio, vitamina D.
Glucocorticoid-Induced Osteoporosis
N Engl J Med 2018; 379:2547-2556
Calcium and vitamin D for corticosteroid‐induced osteoporosis
Cochrane Systematic Review - 1998
Bisphosphonates for steroid‐induced osteoporosis
Cochrane Systematic Review - 2016
FRAX tool
FRAHS: il nuovo Score per la valutazione del rischio di frattura osteoporotica
Score FRAHS (app per cellulari)
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 11/02/2019 Aggiornato: 11/02/2019
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