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La società di medicina cardiovascolare in medicina generale (EPCCS, European Primary Care Cardiovascular Society), tra i cui membri fa parte, per l'Italia, Walter Morrocco (presidente della SIMPeSV) ha pubblicato nel 2018 un documento sulla gestione delle iperlipidemie in medicina generale.
Riassumo qui sotto i punti principali.
TERAPIA IPOLIPEMIZZANTE PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Un notevole numero di evidenze ha dimostrato che il colesterolo LDL è aterogeno, è un importante fattore di rischio cardiovascolare (CV) e la riduzione del colesterolo LDL riduce gli eventi CV in modo sostanziale e coerente.
Il colesterolo LDL è attualmente l'unico lipide che rappresenta un fattore di rischio: lipoproteine e lipidi diversi dal colesterolo LDL possono servire come marcatori di rischio ma non sono obiettivi terapeutici.
VALUTAZIONE DEL RISCHIO CV
Sono stati definiti diversi obiettivi di trattamento per diversi livelli di rischio: maggiore è il rischio, più basso è il target.
Gli strumenti di valutazione del rischio CV possono guidare le decisioni e prevenire un trattamento insufficiente o eccessivo.
Le tabelle con punteggi di rischio possono far sottostimare il rischio nei giovani e sopravvalutare il rischio negli anziani. Nei giovani ha più senso considerare il rischio rispetto ad altri individui della stessa età e il rischio rispetto all'aspettativa di vita. Negli anziani dovrebbe essere utilizzato un calcolatore sviluppato specificamente per questa fascia di popolazione.
Riassumo qui sotto i punti principali.
TERAPIA IPOLIPEMIZZANTE PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Un notevole numero di evidenze ha dimostrato che il colesterolo LDL è aterogeno, è un importante fattore di rischio cardiovascolare (CV) e la riduzione del colesterolo LDL riduce gli eventi CV in modo sostanziale e coerente.
Il colesterolo LDL è attualmente l'unico lipide che rappresenta un fattore di rischio: lipoproteine e lipidi diversi dal colesterolo LDL possono servire come marcatori di rischio ma non sono obiettivi terapeutici.
VALUTAZIONE DEL RISCHIO CV
Sono stati definiti diversi obiettivi di trattamento per diversi livelli di rischio: maggiore è il rischio, più basso è il target.
Gli strumenti di valutazione del rischio CV possono guidare le decisioni e prevenire un trattamento insufficiente o eccessivo.
Le tabelle con punteggi di rischio possono far sottostimare il rischio nei giovani e sopravvalutare il rischio negli anziani. Nei giovani ha più senso considerare il rischio rispetto ad altri individui della stessa età e il rischio rispetto all'aspettativa di vita. Negli anziani dovrebbe essere utilizzato un calcolatore sviluppato specificamente per questa fascia di popolazione.
RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DELL'IPERCOLESTEROLEMIA
Le variazioni di stile di vita possono ridurre il colesterolo LDL e sono considerate efficaci per la riduzione generale del rischio CV, anche se di modesta entità:
L'assunzione di acidi grassi nell'alimentazione dovrebbe essere limitata al 30-35% dell'apporto calorico totale, (acidi grassi saturi e trans dovrebbero essere inferiori rispettivamente al 10% e all'1% dell'apporto energetico totale).
L'effetto del colesterolo contenuto negli alimenti è meno chiaro, ma meno marcato rispetto a quello di acidi grassi saturi e trans.
Le fibre alimentari (25-30 g/die, per lo più solubili) possono ridurre i livelli di colesterolo totale e colesterolo LDL.
Il controllo del peso può ridurre il colesterolo totale plasmatico, il colesterolo LDL e i trigliceridi, specialmente nei soggetti obesi.
L'attività fisica regolare aumenta soprattutto il colesterolo HDL e riduce i trigliceridi.
Dopo aver modificato lo stile di vita, le statine alla dose massima tollerabile sono il trattamento di prima scelta per la riduzione del colesterolo LDL in pazienti ad alto rischio, con colesterolo LDL >3.0 mmol/L (116 mg/dL). Se gli obiettivi di trattamento non vengono raggiunti, possono essere associati altri farmaci ipolipemizzanti.
TERAPIE IPOLIPEMIZZANTI ATTUALMENTE DISPONIBILI
Le statine sono la prima scelta per trattare il colesterolo LDL nella riduzione del rischio CV e dovrebbero essere dosate alla dose massima tollerata prima di aggiungere un farmaco diverso da una statina.
Un'ulteriore riduzione delle colesterolo LDL può essere ottenuta aggiungendo altre terapie ipolipemizzanti, ma il beneficio clinico della terapia combinata è stato dimostrato solo con l'associazione ezetimibe e statine e inibitori delle PCSK9 associati alle statine con o senza ezetimibe.
L'impatto della riduzione del colesterolo LDL sulla riduzione degli eventi CV maggiori è simile lungo tutto lo spettro dei livelli di colesterolo LDL.
Livelli molto bassi di colesterolo LDL (<0,65 mmol/L / <25 mg/dL), come quelli ottenuti con gli inibitori del PCSK9, sono risultati sicuri, benché rimanga da stabilire la sicurezza di livelli così bassi a lungo termine (diversi anni).
PROBLEMI DA AFFRONTARE NELLA REALTÀ CLINICA
La maggior parte dei pazienti idonei alla terapia ipolipemizzante non vengono trattati con una statina a un dosaggio adeguato.
La terapia con statine è piuttosto sicura. In caso di intolleranza (percepita) alla statina, può avere successo un tentativo a un dosaggio più basso o con un'altra statina.
L'attenzione negativa dei media sulle statine può influenzare l'aderenza alla terapia, ma lo stesso possono fare storie positive. I medici sono incoraggiati a utilizzare i media a vantaggio dei loro pazienti, diffondendo notizie positive.
I metodi basati su grandi numeri consentono sempre più spesso di classificare i pazienti in modo più preciso e di adattare la terapia alle esigenze individuali.
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Managing elevated lipids in primary care
Documento di consenso EPCCS - 2018
Le variazioni di stile di vita possono ridurre il colesterolo LDL e sono considerate efficaci per la riduzione generale del rischio CV, anche se di modesta entità:
L'assunzione di acidi grassi nell'alimentazione dovrebbe essere limitata al 30-35% dell'apporto calorico totale, (acidi grassi saturi e trans dovrebbero essere inferiori rispettivamente al 10% e all'1% dell'apporto energetico totale).
L'effetto del colesterolo contenuto negli alimenti è meno chiaro, ma meno marcato rispetto a quello di acidi grassi saturi e trans.
Le fibre alimentari (25-30 g/die, per lo più solubili) possono ridurre i livelli di colesterolo totale e colesterolo LDL.
Il controllo del peso può ridurre il colesterolo totale plasmatico, il colesterolo LDL e i trigliceridi, specialmente nei soggetti obesi.
L'attività fisica regolare aumenta soprattutto il colesterolo HDL e riduce i trigliceridi.
Dopo aver modificato lo stile di vita, le statine alla dose massima tollerabile sono il trattamento di prima scelta per la riduzione del colesterolo LDL in pazienti ad alto rischio, con colesterolo LDL >3.0 mmol/L (116 mg/dL). Se gli obiettivi di trattamento non vengono raggiunti, possono essere associati altri farmaci ipolipemizzanti.
TERAPIE IPOLIPEMIZZANTI ATTUALMENTE DISPONIBILI
Le statine sono la prima scelta per trattare il colesterolo LDL nella riduzione del rischio CV e dovrebbero essere dosate alla dose massima tollerata prima di aggiungere un farmaco diverso da una statina.
Un'ulteriore riduzione delle colesterolo LDL può essere ottenuta aggiungendo altre terapie ipolipemizzanti, ma il beneficio clinico della terapia combinata è stato dimostrato solo con l'associazione ezetimibe e statine e inibitori delle PCSK9 associati alle statine con o senza ezetimibe.
L'impatto della riduzione del colesterolo LDL sulla riduzione degli eventi CV maggiori è simile lungo tutto lo spettro dei livelli di colesterolo LDL.
Livelli molto bassi di colesterolo LDL (<0,65 mmol/L / <25 mg/dL), come quelli ottenuti con gli inibitori del PCSK9, sono risultati sicuri, benché rimanga da stabilire la sicurezza di livelli così bassi a lungo termine (diversi anni).
PROBLEMI DA AFFRONTARE NELLA REALTÀ CLINICA
La maggior parte dei pazienti idonei alla terapia ipolipemizzante non vengono trattati con una statina a un dosaggio adeguato.
La terapia con statine è piuttosto sicura. In caso di intolleranza (percepita) alla statina, può avere successo un tentativo a un dosaggio più basso o con un'altra statina.
L'attenzione negativa dei media sulle statine può influenzare l'aderenza alla terapia, ma lo stesso possono fare storie positive. I medici sono incoraggiati a utilizzare i media a vantaggio dei loro pazienti, diffondendo notizie positive.
I metodi basati su grandi numeri consentono sempre più spesso di classificare i pazienti in modo più preciso e di adattare la terapia alle esigenze individuali.
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Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 28/01/2019 Aggiornato: 28/01/2019
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