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La gotta è un'artrite acuta che non raramente vediamo nei nostri studi di medicina generale.
Le crisi di gotta, rare negli uomini sotto i 30 anni e nelle donne sotto i 50, aumentano con l'età e con vari fattori di rischio come:
L'iperuricemia è un importante fattore di rischio, ma non sufficiente per lo sviluppo dell'attacco acuto: la maggior parte dei pazienti con iperuricemia non ha attacchi di gotta (un tema già trattato in un post precedente).
In un paziente iperuricemico l'attacco acuto può essere scatenato da:
La diagnosi differenziale va fatta prima di tutto con un'artrite settica (febbre, alterazione delle condizioni generali) e con la pseudogotta (condrocalcinosi) da deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio, che colpisce preferenzialmente il ginocchio.
L'applicazione ripetuta di ghiaccio diminuisce il dolore senza importanti effetti collaterali. La terapia farmacologica si basa su FANS, cortisonici o colchicina.
FANS - L'antinfiammatorio classicamente utilizzato nell'attacco di gotta è l'indometacina (50 mg x 3 per due giorni quindi 25 mg x 3 per tre giorni). Secondo i revisori di Prescrire, tuttavia, l'indometacina non avrebbe vantaggi rispetto a FANS più sicuri: ibuprofene a dosi non superiori a 1200 mg/die e naprossene a dosi non superiori a 750 mg/die. Quest'ultimo è consigliato a un dosaggio di 750 mg come prima dose seguito da dosi di 250 mg ogni 8 ore.
Cortisonici - Gli steroidi sistemici hanno un'efficacia paragonabile a quella dei FANS sul dolore dell'attacco gottoso acuto. Il prednisone a 25 mg/die per 5 giorni è un'alternativa a una terapia con FANS quando questi non sono indicati: tra i nostri pazienti, spesso anziani e politrattati, è molto frequente avere soggetti in terapia continuativa con ACE inibitori e diuretici, nei quali l'aggiunta di un FANS potrebbe avere conseguenze negative sulla funzione renale (il triple whammy descritto in un post precedente).
Colchicina - Quando gli altri antinfiammatori sono inefficaci o controindicati si può far ricorso alla colchicina. A causa del suo stretto margine terapeutico, i redattori di Prescrire la consigliano come terza scelta. Gli effetti avversi della colchicina sono dose dipendenti: diarrea, nausea, vomito, raramente agranulocitosi mortali. Sono anche da tenere in conto le numerose interazioni, soprattutto con farmaci che riducono l'eliminazione renale o il metabolismo (macrolidi). La posologia consigliata è di 1,5 mg il primo giorno in una/due somministrazioni, quindi 0,5 mg 1-2 volte al giorno. La scheda tecnica indica una posologia di 3 mg al giorno, ma Prescrire consiglia di non superare i 2 mg. Nei soggetti anziani e con insufficienza renale o epatica è più prudente iniziare la terapia con una dose di 0,5 mg 1-2 volte al giorno. La colchicina non va associata a farmaci che rallentano il transito intestinale (oppiacei) che possono mascherare la diarrea che è il primo sintomo di tossicità. L'associazione con il warfarin aumenta il rischio emorragico.
Nei pazienti ipeuricemici, con frequenti attacchi gottosi, può essere presa in considerazione una terapia ipouricemizzante cronica. Questa non va iniziata durante l'attacco acuto, ma almeno 2-4 settimane dopo la risoluzione dei sintomi infiammatori, con una dose ridotta incrementabile nel tempo.
Da notare che le linee guida dell'ACP, pubblicate nel 2017, consigliano di non iniziare una terapia ipouricemizzante cronica nella maggior parte dei pazienti dopo il primo attacco acuto o in quelli che hanno attacchi non frequenti. Dato che anche gli ipouricemizzanti hanno effetti collaterali, questa decisione va presa caso per caso, considerando la gravità e la frequenza degli attacchi, la presenza di comorbidità (compresa la nefrolitiasi) e le preferenze del paziente.
Gout
N Engl J Med 2011;364:443-52
Are Corticosteroids Superior to Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in the Treatment of Acute Gout?
Annals of Emergency Medicine Systematic Review Snapshots, 2018
Management of Acute and Recurrent Gout
Ann Intern Med. 2017;166(1):58-68
Crise de goutte
La revue Prescrire - Sept 2018
Le crisi di gotta, rare negli uomini sotto i 30 anni e nelle donne sotto i 50, aumentano con l'età e con vari fattori di rischio come:
- Iperuricemia
- Sindrome metabolica
- Obesità
- Insufficienza renale
- Scompenso cardiaco
- Abuso alcolico
- Assunzione di fruttosio (per esempio soft drinks)
- Farmaci (diuretici, aspirina a basso dosaggio, citotossici, ivabradina, ciclosporina)
L'iperuricemia è un importante fattore di rischio, ma non sufficiente per lo sviluppo dell'attacco acuto: la maggior parte dei pazienti con iperuricemia non ha attacchi di gotta (un tema già trattato in un post precedente).
In un paziente iperuricemico l'attacco acuto può essere scatenato da:
- Traumatismi
- Interventi chirurgici
- Alimentazione ricca di grassi
- Disidratazione
- Consumo di alcolici (soprattutto birra e superalcolici)
- Gli ipouricemizzanti possono causare a volte crisi di gotta nel corso del primo mese di terapia
La diagnosi differenziale va fatta prima di tutto con un'artrite settica (febbre, alterazione delle condizioni generali) e con la pseudogotta (condrocalcinosi) da deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio, che colpisce preferenzialmente il ginocchio.
L'applicazione ripetuta di ghiaccio diminuisce il dolore senza importanti effetti collaterali. La terapia farmacologica si basa su FANS, cortisonici o colchicina.
FANS - L'antinfiammatorio classicamente utilizzato nell'attacco di gotta è l'indometacina (50 mg x 3 per due giorni quindi 25 mg x 3 per tre giorni). Secondo i revisori di Prescrire, tuttavia, l'indometacina non avrebbe vantaggi rispetto a FANS più sicuri: ibuprofene a dosi non superiori a 1200 mg/die e naprossene a dosi non superiori a 750 mg/die. Quest'ultimo è consigliato a un dosaggio di 750 mg come prima dose seguito da dosi di 250 mg ogni 8 ore.
Cortisonici - Gli steroidi sistemici hanno un'efficacia paragonabile a quella dei FANS sul dolore dell'attacco gottoso acuto. Il prednisone a 25 mg/die per 5 giorni è un'alternativa a una terapia con FANS quando questi non sono indicati: tra i nostri pazienti, spesso anziani e politrattati, è molto frequente avere soggetti in terapia continuativa con ACE inibitori e diuretici, nei quali l'aggiunta di un FANS potrebbe avere conseguenze negative sulla funzione renale (il triple whammy descritto in un post precedente).
Colchicina - Quando gli altri antinfiammatori sono inefficaci o controindicati si può far ricorso alla colchicina. A causa del suo stretto margine terapeutico, i redattori di Prescrire la consigliano come terza scelta. Gli effetti avversi della colchicina sono dose dipendenti: diarrea, nausea, vomito, raramente agranulocitosi mortali. Sono anche da tenere in conto le numerose interazioni, soprattutto con farmaci che riducono l'eliminazione renale o il metabolismo (macrolidi). La posologia consigliata è di 1,5 mg il primo giorno in una/due somministrazioni, quindi 0,5 mg 1-2 volte al giorno. La scheda tecnica indica una posologia di 3 mg al giorno, ma Prescrire consiglia di non superare i 2 mg. Nei soggetti anziani e con insufficienza renale o epatica è più prudente iniziare la terapia con una dose di 0,5 mg 1-2 volte al giorno. La colchicina non va associata a farmaci che rallentano il transito intestinale (oppiacei) che possono mascherare la diarrea che è il primo sintomo di tossicità. L'associazione con il warfarin aumenta il rischio emorragico.
Nei pazienti ipeuricemici, con frequenti attacchi gottosi, può essere presa in considerazione una terapia ipouricemizzante cronica. Questa non va iniziata durante l'attacco acuto, ma almeno 2-4 settimane dopo la risoluzione dei sintomi infiammatori, con una dose ridotta incrementabile nel tempo.
Da notare che le linee guida dell'ACP, pubblicate nel 2017, consigliano di non iniziare una terapia ipouricemizzante cronica nella maggior parte dei pazienti dopo il primo attacco acuto o in quelli che hanno attacchi non frequenti. Dato che anche gli ipouricemizzanti hanno effetti collaterali, questa decisione va presa caso per caso, considerando la gravità e la frequenza degli attacchi, la presenza di comorbidità (compresa la nefrolitiasi) e le preferenze del paziente.
Gout
N Engl J Med 2011;364:443-52
Are Corticosteroids Superior to Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in the Treatment of Acute Gout?
Annals of Emergency Medicine Systematic Review Snapshots, 2018
Management of Acute and Recurrent Gout
Ann Intern Med. 2017;166(1):58-68
Crise de goutte
La revue Prescrire - Sept 2018
Gilberto Lacchia
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Pubblicato: 21/01/2019 Aggiornato: 21/01/2019
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